Setting e contrato terapêutico na Gestalt-terapia

•  Apresenta o exame dos elementos e das condições constituintes do contrato terapêutico numa perspectiva gestáltica na perspectiva de Lima Filho (1995), Aguiar (2014), Müller-Granzotto e Müller-Granzotto (2007), Rosa (2008) e D’Acri (2009).
•  interessa identificar o usuário e o serviço de psicoterapia, em que o entendimento desse campo de trabalho remete inexoravelmente à clínica

CONTRATO E CONTRATO PSICOTERÁPICO

"Etimologicamente, o termo “contrato” é originário do latim contactu e significa “trato com”. Ou seja, o trato que se estabelece entre duas ou mais pessoas, em determinada ocasião e sobre determinado objeto."

"contrato terapêutico é também “um acordo entre duas [terapeuta e cliente] ou mais pessoas [grupo, casal, família etc.], para a execução de alguma coisa [psicoterapia], sob determinadas condições [cláusulas do contrato]” (D’Acri, 2009, p. 43)."

"“um trato que se faz com, de onde se deduziria que cliente e psicoterapeuta estariam definindo em comum acordo as regras e responsabilidade recíprocas que irão reger seu trabalho” Lima Filho (1995, grifo do autor, p. 77)

Aspecto diferencial entre contratos na abordagem gestáltica e nas demais:

•  é a ênfase no fazer com o cliente, “em comum acordo”. 

O contrato terapêutico tem duplo dimensionamento, atendendo ao mesmo tempo:

 1) à necessidade de regulações objetivas do trabalho terapêutico, em que devem ser contempladas as necessidades do terapeuta;

 2) às necessidades de engajamento tanto de trabalho quanto emocional do paciente.

"Os elementos contratuais, além de ter coerência interna, devem ser coerentes também com as concepções filosóficas e epistemológicas da abordagem psicoterápica em que estão insertos."

Hycner (1995), menciona uma eftiva tensão, entre a dimensão objetiva e subjetiva pertinente à psicoterapia:

•  como essência da prática psicoterapêutica a forte evocação de polaridades opostas, de maneira que muitas vezes se sente que irão dilacerar a sensibilidade do terapeuta, fazendo que o trabalho de psicoterapia constitua o terapeuta no campo vivo de batalha dos paradoxos inerentes à prática dessa profissão.
• a tensão entre a dimensão objetiva e subjetiva exige integração equilibrada por parte do psicoterapeuta.
• considera elementos objetivos e todos os elementos subjetivos que também o justificam, permeiam e constituem, imiscuídos nas diversas necessidades e possibilidades de aceitação, confirmação, refutação e também sabotagem de sua própria celebração e do processo terapêutico intencionado.

Elementos norteadores da psicoterapia...

• enquadre não é um termo utilizado na gestalt-terapia, pois traz a ideia de forçar a algo.
•  os papéis entre terapeuta e cliente não podem ser alterados, para que se efetive a psicoterapia.
• devem ser apresentados ao cliente em forma de contrato terapêutico.

Principais  elementos do contrato referentes...

•  à dimensão temporal (início e término, duração de cada encontro e do tratamento, periodicidade, interrupção e férias, bem como faltas e atrasos),
•  à dimensão espacial (o local e suas características) 
• diz respeito ao local e a suas características, que devem ser relativamente estáveis ou fixas – as sessões ocorrem sempre no mesmo local geográfico e na mesma sala
•  à dimensão relacional (sigilo, valor dos honorários, forma de pagamento e sua periodicidade, reajustes e funcionamento do processo terapêutico). 
• diz respeito a sigilo, valor dos honorários, forma de pagamento e sua periodicidade, reajustes, não comparecimento às sessões e atrasos, bem como ao funcionamento propriamente dito do processo terapêutico

"A exposição dessas dimensões permite compreender a necessidade de celebração do contrato terapêutico e de seu sentido, assim como a necessidade de manejo dele ao longo da psicoterapia."

"Como já vimos (Neubern, 2010; Lima Filho, 1995), quando não há contrato ou quando este não é suficientemente esclarecido, surgem implicações negativas, como ausência de adesão e/ou abandono da psicoterapia e confusões sobre papéis e funções, além da dificuldade de utilizar manifestações sobre elementos contratuais para promover a ampliação da awareness do paciente."

• manifestações relcionais na entrevista devem ser colocadas à disposição do paciente.,
• esse tipo de contrato se aplica  a pacientes organizados, sem transtornos mentais graves tais que necessitem de mediação institucional ou familiar.

"Nunca é demais lembrar que o ato humano contém a historicidade do agente (Rehfeld, 1992). Assim, passado, presente e futuro (história) estão condensados em cada uma das relações estabelecidas: ser é relacionar-se, e quando há relação há tempo. Não o tempo cronológica e vulgarmente tomado, mas como horizonte possível de toda e qualquer compreensão do ser (Heidegger, 1993)"

Momentos conscituídos no início do processo psicoterapêutico...

'Exposição e investigação – implica exposição e conhecimento mútuos. O terapeuta se deixa sentir e ver pelo paciente, ao mesmo tempo que este sente, investiga e estabelece uma compreensão de sua queixa, culminando na compreensão diagnóstica. De forma mais criteriosa, o terapeuta verifica a viabilidade do processo terapêutico com base na qualidade do contato, ou seja, se este é suficientemente positivo para dar início a um processo terapêutico e se as demandas apresentadas pelo paciente inserem-se em sua competência clínica."

" Exposição da compreensão psicodiagnóstica – consiste na tradução para o paciente de sua condição em linguagem clara e acessível, de forma que ele perceba positivamente a existência de respeito e consideração efetiva acerca das suas demandas, ao mesmo tempo que o terapeuta solicita confirmação acerca da compreensão exposta."

"Acordo terapêutico – refere-se à declaração do terapeuta de sua intenção e possibilidade de ajudar o paciente, quando isso for efetivamente verdadeiro, com a indagação sobre o interesse do paciente no início ou na continuidade da psicoterapia. Havendo concordância, estão estabelecidas as condições para a celebração do contrato terapêutico. "

"Contrato terapêutico – corresponde à fase final do início da psicoterapia e à inicial do processo psicoterápico. Formalmente anunciado e celebrado, o contrato permanece dependente do cumprimento das condições anteriores." 

O que deve ser notdo pelo psicoterapueta...

1) sentiu-se considerado e respeitado; 

2) entende que o terapeuta compreende sua queixa e sente-se em condições de ajudá-lo; 

3) concorda e, com o terapeuta, quer a realização da psicoterapia.

"a primeira sessão pode não ter sido suficiente para que o paciente se sinta incluído e confirmado (Buber); a compreensão diagnóstica talvez ainda não tenha sido estabelecida pelo psicoterapeuta, está pouco clara ou necessita de melhor consideração; por motivos diversos, o terapeuta precisa de mais informações objetivas que não foram fornecidas na primeira sessão. "

Duração das sessões de psicoterapia...

• atendimento individual - 50 minutos
• grupo, casal, família - 90 minutos

"Além da pertinência técnica, o tempo da psicoterapia deve fornecer condições de disponibilidade do psicoterapeuta"

"a cronologia tem caráter organizador, de regulação da ansiedade e de acolhimento da angústia. A angústia não atende a relógios, mas saber que alguém disponibiliza um tempo em sua agenda para o acolhimento torna-se, por si mesmo, um alívio, até mesmo para aquelas angústias que a própria cronologia provoca."

Agendamento e à periodicidade das sessões...

• fixar hora´rio e número de sessões semanais.
• dia e horário marcado propõe ideia de rotina.

A liberdade para interromper a psicoterapia antes da consecução de seus objetivos:

•  precisa ser contratualmente reafirmada para o paciente como um elemento possível e real, a despeito da discordância ou concordância do terapeuta. 

A Gestalt-terapia é uma abordagem que tem no contato um de seus principais conceitos; 

• na relação dialógica buberiana a tradução dessa noção e sua operacionalização para o processo terapêutico;
•  na fenomenologia e no existencialismo a fundamentação da noção dialógica, de homem e de mundo (Karwowski, 2005).
• o contrato também é uma forma de relação, um tipo de contato, manifestações de ajustamento funcionais e disfuncionais estão presentes na celebração deste (Rosa, 2008).
•  deve ser assegurado ao paciente o sigilo profissional que resguarda a si e ao seu processo terapêutico contra qualquer tipo de exposição, seja ela a familiares, interessados ou não no bem-estar do paciente (pais, irmãos, cônjuges e outros) ou a instituições.
• o valor dos serviços oferecidos em psicoterapia precisa ser acordado entre terapeuta e paciente, sendo função do profissional deliberar o valor que quer receber por seu tempo de trabalho e sua flexibilidade para o fornecimento de desconto ou de negociação.
• No caso de coincidência de férias, ambos acordam um breve período de interrupção do processo, raramente superior a 30 dias.
• Reajustes com base no INPC ( Índice nacional de Preços ao Consumidor, à variação inflacionária, sem abuso.
• o não comparecimento, por qualquer motivo alegado, é considerado falta e deverá ser pago, caso não seja avisado rpeviamente.
• A desmarcação ocorre quando o paciente avisa sobre seu não comparecimento, devendo ser estabelecidos critérios para esse procedimento – por exemplo, comunicação com pelo menos cinco horas de antecedência (D’Acri, 2009). Nessas situações, pode-se disponibilizar outro horário para o cliente.
• atrasos por poarte do terapêuta deve ser reposto. Atrasos pelo cliente não são repostos.

"Em Gestaltterapia, a essência da relação é a separação (Rehfeld, 1992). Ou seja, é condição para um contato efetivo, legítimo e pregnante que cada um dos envolvidos na relação saiba quem é individualmente e como se faz a partir dessa e nessa relação em curso. "

Referências:

FRAZÃO, Lilian Meyer; FUKUMITSU, Karina okajima. A Clínica, a relação psicoterapêutica e o manejo em Gestalt-terapia. Summus editorial.  São Paulo, 2015. cap.2. Setting e contrato terapêutico