A influência do uso de fármacos no psicodiagnóstico

 "A avaliação psicológica de pacientes medicamente enfermos se torna um desafio de maior complexidade na medida em que muitas doenças e diversos fármacos frequentemente podem influenciar o estado mental, as funções do ego ou a motricidade"

Déficits cognitivos, alterações de atenção e de diversas funções mentais de natureza iatrogênica (induzida pelo médico) são comumente associados às terapias farmacológicas, tanto aos fármacos de uso geral quanto aos psiquiátricos.

Algumas drogas apresentam maior risco de efeitos mentais adversos.

O risco de alterações mentais causadas por fármacos é maior entre pacientes que usam muitos medicamentos e idosos, em especial se previamente portadores de quadro inicial de demência (Bowen & Larson, 1993).

Efeitos adversos de medicamentos sobre áreas como funcionamento intelectual, atenção, me mória, linguagem, funções visuoespacial, sen sória e motora, função executiva e esforço e motivação (volição)

fármacos que podem trazer maior risco para ideação suicida, delirium, virada maníaca ou quadros colinérgicos.

Importa, portanto, precisar detalhes tanto sobre o sinal/sintoma observado quanto sobre o fármaco em uso:

•  Qual a conexão temporal entre a entrada do fármaco e o sintoma (p. ex., a sonolência aumentou com a entrada do escita lopram? 
• A apatia/insônia se tornou pior com o estrógeno iniciado recentemente?). 
• O fármaco em uso é de fabricante confiável ou de laboratório desconhecido? 
• Quais as quantidades de álcool, tabaco, cafeí na e maconha de fato em uso? 
• Ocorreu alguma descontinuidade recente nesse uso? 
• Em que data teve início o tratamento? 
• O uso é regular?

Pode-se desconfiar de conexão causal entre um medicamento e determinado sintoma neuropsicológico quando for muito comum a ocorrência desse tipo de efeito colateral para aquele agente farmacológico

Uma lista mais abrangente das drogas clínicas associadas com maior risco de efeitos adversos neuropsiquiátricos é apresentada por Turjanski e Lloyd (2005).

Analgésicos e opiáceos

"Os opiáceos podem produzir ansiedade e nervosismo em 5% dos pacientes. Até mesmo casos de aumento de ideação suicida foram descritos após poucas doses de analgésicos. A frequência de perdas cognitivas associadas a essa classe de medicamentos foi revisada em dois estudos (Ersek, Cherrier, Overman, & Irving, 2004; Kurita, Lundorff, Pimenta, & Sjøgren, 2009). 

O tramadol, por sua ação noradrenérgica/serotonérgica, pode apresentar síndrome de retirada, com sintomatologia idêntica à da descontinuação de antidepressivos inibidores darecaptação de noradrenalina/serotonina. Doses mais elevadas se associam a maiorrisco de disfunção cognitiva, pelo menos na população de pacientes com câncer(Højsted et al., 2012). Esse fármaco também está associado à sintomatologia psiquiátrica de alucinação, agitação e depressão em 1 a 5% dos usuários (Goldberg & Ernest,2012). 

Jamison descreve a importância da avaliação psicológica prévia em busca do perfil de paciente que melhor seria candidato ao uso de opiáceos tendo menos risco de abuso (Jamison & Edwards, 2013)."

Anticolinérgicos

"Fármacos de usos diversos em medicina podem ter efeitos ditos “anticolinérgicos”,  como butilbrometo de escopolamina (Buscopan®) e biperideno (Akineton®), entre outros. 

"Diversas drogas de uso em medicina e em psiquiatria, como os antipsicóticos (Ogino, Miyamoto, Miyake, & Yamaguchi, 2014), podem ter efeitos “anti colinérgicos”, ainda que algumas com mais efeitos do que outras (Luukkanen et al., 2011). 

Essas propriedades anticolinérgicas podem comprometer a cognição, causar sonolência e sedação, em particular em idosos (Campbell et al., 2009; Gerretsen & Pollock, 2011;Salahudeen, Duffull, & Nishtala, 2014) e em pacientes com perdas cognitivas leves ou franca demência estabelecida. 

Em situações de mais gravidade, o paciente poderia evoluir para o delirium anticolinérgico, quadro mais grave e menos comum, que, além do comprometimento psiquiátrico do delirium, cursa com aumento da temperatura, retenção de urina, dilatação da pupila, boca e olhos secos e vermelhidão. 

É interessante lembrar que uma parte das estratégias farmacológicas com pacientes com demência é a busca de um aumento colinérgico por meio de drogas pró-colinérgicas: fármacos com ação anticolinérgica, em sentido inverso, poderiam potencialmente diminuir ou anular esse tipo de estratégia para demência."

Anticonvulsivantes

São fármacos para epilepsia, mas também são usados largamente em psiquiatria, em especial no campo dos transtornos bipolares. Em ambas as indicações, é comum que sejam usados por longos períodos, ou mesmo por toda a vida, o que torna seus efeitos adversos de longo prazo sobre a cognição um ponto de importante destaque. 

Os efeitos indesejáveis sobre o sistema nervoso central mais prevalentes são sedação, sonolência, distratibilidade, insônia e zumbido (Mula & Trimble, 2009). A sedação é associada com a maior parte dos agentes farmacológicos dessa classe, sendo, em geral, transitória e restrita às primeiras semanas de tratamento.

Diversos aspectos metodológicos devem ser levados em conta no estudo da conexão entre efeitos cognitivos e uso de anticonvulsivantes. O transtorno bipolar e a epilepsia podem ter seu impacto específico sobre a cognição, tanto em um caso como no outro, em associação com a gravidade, o número de episódios (de humor e convulsivos) e o tempo de doença. 

Queixas de memória na epilepsia podem refletir outros aspectos, como ansiedade e depressão (Brunbech & Sabers, 2002). Dodrill (1992) relatou interessantes problemas metodológicos dos estudos neuropsicológicos no campo do efeito cognitivo dos anticonvulsivantes. 

O autor conclui que estudos mais recentes não mostram um tamanho de efeito significativo na cognição como se pensava em décadas anteriores. Em doses terapêuticas, os anticonvulsivantes causam pouco impacto, mas existe ampla variabilidade individual tanto na dose necessária para controle de convulsões quanto na dose necessária para causar impacto na função cognitiva (Devinsky, 1995).

Há consenso de que polifarmácia e doses maiores podem aumentar o risco de efeitos adversos cognitivos. A idade do paciente é outro fator que pode aumentar o risco de efeitos cognitivos adversos, sendo que idosos e crianças são populações de risco (Ortinski & Meador, 2004). Boshuisen e colaboradores (2015)  conduziram um estudo de retirada de anticonvulsivantes em que os próprios pacientes eram seus controles, evidenciando melhora no QI de crianças após a remoção do anticonvulsivante em um grupo de operados para epilepsia.

O impacto cognitivo pode ser minimizado pela titulação gradual da droga. Se observados os efeitos cognitivos, e a titulação lenta não for suficiente para resolver um quadro de efetiva disfunção, o descontinuar da droga costuma ser acompanhado da resolução do comprometimento intelectual (Mattson, 2004).

 A carbamazepina e o valproato são agentes relativamente de pouco risco de alteração cognitiva. Alamotrigina tem pouco efeito de sedação. Já o topiramato, em especial se iniciado diretamente com doses altas, associa-se com mais frequência com dificuldade de encontrar palavras (Post & Altshuler, 2009)."

Agentes antiparkinsonianos

"Agonistas dopaminérgicos usados na doença de Parkinson são conhecidos como agentes psicoticomiméticos (Goldberg & Ernest, 2012). Toda medicação em uso para doença de Parkinson envolve risco de causar confusão, alucinação e disfunção das funções superiores do ego, podendo repercutir em alteração do aprendizado e da capacidade de solução de problemas (Saint-Cyr, Taylor, & Lang, 1993). 

Tratamentos com fármacos anticolinérgicos, como já revisado, podem trazer mais prejuízos cognitivos, em especial entre idosos e pacientes com algum nível de comprometimento demencial. Já o agonista dopaminérgico pramipexol, usado tanto no par kinsonismo quanto para pernas inquietas, po deria, inclusive, ser útil na melhora da função cognitiva. 

O pramipexol, entretanto, não é destituído de efeitos adversos neuropsiquiátricos, tendo sido descritoo surgimento de jogo patológico, outros quadros impulsivos e compulsivos ou psicose associados a seu uso (Goldberg & Ernest, 2012)."

Agentes antirretrovirais e farmacologia do HIV

"O uso de antirretrovirais frequentemente se as socia a reações neuropsiquiátricas (Abers, Shandera, & Kass, 2014). Entre as descrições de eventos comportamentais com essa classe de medicamentos, a maior parte dos relatos descreve os efeitos neuropsiquiátricos do fármaco Efavirenz. 

Com esse fármaco, os eventos adversos mais frequentes são alteração do sono, tontura, problemas vestibulares e, com menos frequência, alteração do humor. Muito raramente o seu uso pode estar associado a psicose e mania.

Com o fármaco zidovudine, são descritos efeitos adversos de humor maníaco e de psicose. Os pacientes mais sensíveis seriam os com história familiar de transtorno do humor."

Avaliação psicológica em cardiologia

"Fármacos da classe inibidores da enzima de conversão da angiotensina, diuréticos tiazídicos e amiodarone são agentes cardiológicos associados a alterações do humor, os dois primeiros com descrição de elevação do humor (Sadock & Sadock, 2009).

Amiodarone modificaria o humor por via de sua possível ação colateral sobre a tireoide. A ação da digoxina causando alucinações visuais poderia ser um dos sintomas precoces de intoxicação digitálica. 

Outros sinais psiquiátricos desse tipo de intoxicação são mania, depressão ou alterações cognitivas súbitas sugestivas de delirium. Metanálises maiores e mais recentes estão contradizendo a impressãoanterior de que o propranolol tivesse marca do e frequente impacto tanto no humor quanto na sexualidade e na cognição (Pérez-Stable et al., 2000). Porém, ainda que síndromes depressi vas completas não sejam tão frequentes quanto se imaginava, é muito comum a ocorrência de quadros menores, com poucos sintomas isolados, como fadiga e disfunção sexual, em especial entre idosos (Goldberg & Ernest, 2012).

Além dos fármacos, procedimentos cirúrgicos cardíacos extensos – como a revascularização do miocárdio – são descritos como de potencial risco para perdas cognitivas no pós-operatório. Em especial entre os mais velhos, está descrita no pósoperatório uma discreta, mas mensurável, disfunção cognitiva (Carrascal & Guerrero, 2010; Funder, Steinmetz, & Rasmussen, 2009; Symes, Maruff, Ajani, & Currie, 2000)."

Agentes dermatológicos

"O produto para acne isotretinoina está associado com sintomatologia depressiva e, inclusive, com risco de suicídio. Para alguns clínicos, contudo, a sintomatologia do humor é de fácil manejo quando o paciente está avisado e tem boa comunicação com o médico (Wolverton & Harper, 2013).

 Existem descrições do impacto da finasterida causando depressão (Singh & Avram, 2014) e, entre idosos, algum discreto prejuízo na testagem neuropsicológica (Borst et al., 2014), ainda que tais alterações não tenham impacto clínico maior, sendo mais anedótico que frequente."

Agentes gastrintestinais

"Existem relatos de efeitos neurológicos, como confusão, cefaleia e depressão, com antagonistas H2, como cimetidina e ranitidina, ainda que o risco desse tipo de efeito seja pequeno. 

Drogas antidopaminérgicas pró-cinéticas gastrintestinais, como bromoprida, domperidona e metoclopramida, estão relacionadas com reações  extrapiramidais e hiperprolactinemia, quadros que potencialmente podem cursar com manifestações neuropsiquiátricas (Tonini et al., 2004), mas em geral não isoladas, com diversos outros comemorativos clínicos que facilitariam o diagnóstico diferencial da etiologia farmacológica do problema."

Interferon-α

"O interferon-α é usado no tratamento de hepatites virais, certos linfomas e leucemias e melanomas, com risco de causar depressão em mais de 30% dos que o utilizam, e, também, em percentuais menos comuns, mania e hipomania (Goldberg & Ernest, 2012a). 

A frequência elevada de efeitos de humor com esse fármaco suscitou a proposta de uso profilático no tratamento antidepressivo, com alguns estudos mostrando resultados bem-sucedidos (Sarkar & Schaefer, 2014; Udina et al., 2014)"

Hormônios: anticoncepcional oral, estrógeno e avaliação psicológica da endocrinologia

""A emergência ou a exacerbação de quadros de humor logo depois do início de um novo tipo de reposição hormonal ou um novo tipo de anticoncepcional oral (ACO) sugere uma relação de causa e efeito entre a mudança afetiva e o fármaco. 

Formulações com progesterona estão descritas como de risco para disforia e irritabilidade. A bula sugere descontinuar o uso de pílulas hormonais em caso de depressão significativa. 

História de humor deve ser investigada com atenção na avaliação pré-uso de ACO. Em pacientes pós-menopausa, o impacto da reposição hormonal no humor e no desempenho cognitivo é objeto de ampla investigação e controvérsia nas últimas décadas. 

É possível que a reposição de estrógeno se associe a um risco menor de doença de Alzheimer (Maki, 2013). Nem toda revisão de metanálise, contudo, apoia essa conclusão (Hogervorst & Bandelow, 2010). A performance de memória verbal foi melhor em idosos recebendo estrógeno (Wroolie et al., 2011).

O impacto da reposição de hormônio do crescimento em pacientes com comprovada deficiência tem sido estudado experimentalmente (Nyberg & Hallberg, 2013). Sua falta é associada com pequenas disfunções de memória, de velocidade de processamento e de atenção (van Dam, 2005).

 São clinicamente relevantes e conhecidas as disfunções de humor e de cognição tanto no excesso quanto na falta de hormônio da tireoide e da paratireoide. 

A deficiência de hormônio masculino, muitas vezes provocada farmacologicamente para tratamento de neoplasias de próstata com bloqueadores hormonais, cursa com alterações cognitivas bem estabelecidas (McGinty et al., 2014).

Pneumologia e fármacos contra o tabagismo

O uso de vanericlina, fármaco empregado para ajudar na cessação do tabagismo, foi associado com diversas alterações comportamentais, como hostilidade, agitação, mudança de humor e pensamentos suicidas, sintomatologia que, inclusive, nos dias de hoje, limitou muito seu uso. Contudo, dois estudos sobre o tamanho do risco de mudanças comportamentais e de humor com o fármaco mostraram que esse risco poderia não ser grande (Goldberg & Ernest, 2012a).

A síndrome da apneia obstrutiva do sono tem importante impacto na testagem cognitiva (Bucks, Olaithe, & Eastwood, 2013), em áreas de atenção, aprendizado, raciocínio e memória (Lal, Strange, & Bachman, 2012), sendo que seu efetivotratamento pode, em parte, resolver esse tipo de impacto (McMahon, Foresman, & Chisholm, 2003)."

Esteroides

"O uso de corticoides pode ser associado a alterações psiquiátricas, mais de humor que psicóticas. Essas alterações do humor mais frequentemente seriam mania ou hipomania do que depressão (Dubovsky, Arvikar, Stern, & Axelrod, 2012). 

Existem revisões de alterações comportamentais específicas para idosos (Cerullo, 2008) e para crianças(Drozdowicz & Bostwick, 2014). Estima-se que as alterações emocionais sejam frequentes – em 2 a 20% dos pacientes que recebem corticoides , sendo o risco possivelmente proporcional a uma dose mais alta. Há estudos sugerindo profilaxia para evitar alterações comportamentais com uso de corticosteroides (West & Kenedi, 2014), que também está associado a mudanças na cognição (Heffelfinger & Newcomer, 2001; Lupien, Maheu, Tu, Fiocco, & Schramek, 2007)."

Efeitos adversos psicológicos de medicações psiquiátricas

Benzodiazepínicos e farmacologia da ansiedade

Estudosepidemiológicos recentes encontraram correlação entre uso de benzodiazepínicos e maior risco de doença de Alzheimer (Billioti de Gage et al., 2014)

Entre pacientes com pânico, é possível que o quadro psiquiátrico, e não o uso de benzodiazepínicos, de fato esteja mais correlacionado com alterações cognitivas discretas (Deckersbach, Moshier, Tuschen-Caffier, & Otto, 2011).

pode ter impacto na performance psicomotora

tem sido associado com comportamento desinibido e agressão pa radoxal em populações específicas, como pa cientes com lesão frontal, idosos ou pacientes com transtorno da personalidade borderline (Jones, Nielsen, Bruno, Frei, & Lubman, 2011).

Fármacos similares aos benzodiazepínicos e também indutores do sono, chamados medicamentos da linha Z – como o zolpidem –, podem causar disfunção de memória, ainda que restrita às horas seguintes ao uso.

Antidepressivos e farmacologia da depressão

fármacos dirigidos para controle do humor, da ansiedade e da depressão, os antidepressivos serotonérgicos não são inteiramente destituídos de efeitos adversos emocionais.

Adolescentes são propensos a efeitos emocionais indesejáveis com essa classe de medicamentos (Gordon & Melvin, 2013)

Três tipo de reações são possíveis: no grupo das reações tipo mania, são descritos mania, hipomania e humor elevado.

No grupo do espectro depressivo, é possível observar quadros de agravamento da depressão, choro, irritabilidade e emotividade.

Já no espectro da agitação, ocorrem efeitos do tipo inquietude, nervosismo e hiperatividade. Ainda podem ocorrer piora da ansiedade, sentimento de desorientação e atordoamento

Lítio e farmacologia da bipolaridade

Três classes principais de fármacos são usadas para controle dos quadros de bipolaridade, sendo:

•  os anticonvulsivantes 
•  os antipsicóticos 
•  o lítio, o terceiro tipo de medicação usada como estabilizador do humor, tem um possível efeito adverso cognitivo. Uma eventual ação sobre a memória declarativa e sobre o funcionamento executivo é descrita. Entre pacientes bipolares que usam lítio e apresentam essa disfunção cognitiva, a dificuldade maior reside em distinguir o que é alteração decorrente da doença e o que é impacto do lítio sobre a cognição. Uma metanálise recente identificou comprometimento leve da capacidade de aprendizagem verbal e memória, além da criativida de, sem impacto do fármaco sobre memória verbal ou visual, velocidade de processamento e performance psicomotora (A. P. Wingo, T. S. Wingo, Harvey, & Baldessarini, 2009). 

Antipsicóticos e farmacologia da esquizofrenia

Na esquizofrenia, tanto sintomas negativos quanto cognitivos podem causar boa parte da disfunção social e laboral. 

Os sintomas negativos podem ser classificados em primários ou secundários, sendo que os secundários podem decorrer de depressão ou de efeitos colaterais extrapiramidais (ECE) dos antipsicóticos. 

Acinesia é, em geral, um ECE mais frequente com antipsicóticos de primeira geração (ou mais antigos) do que com antipsicóticos de segunda geração. A acinesia pode se manifestar como diminuição da fala, da motivação e de gestos espontâneos.

Ampliadores cognitivos, fármacos para Alzheimer e psicoestimulantes 

Fármacos inicialmente desenvolvidos para doenças demenciais, seja da classe dos inibidores da colinesterase, seja a memantina, não causam prejuízos no desempenho cognitivo, mas poderiam melhorar os escores. 

Esse efeito benéfico está sendo estudado tanto para pacientes com demência quanto para pacientes com perdas cognitivas secundárias a doenças do humor ou mesmo esquizofrenia. 

Já as drogas estimulantes como o metilfenidato, também têm um potencial de benefício no desempenho na testagem, em particular e de forma mais pronunciada, em sujeitos que sofram de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. 

Uma melhora de desempenho em funções cognitivas de pessoas sem essa patologia é menos documentada (Smith & Farah, 2011) e alvo de discussões éticas mais amplas (Forlini & Racine, 2009).

"Em situações de testagem neuropsicológica e psicodiagnóstico, é essencial que o profissional colete uma história detalhada das comorbidades médicas, da utilização de medicamentos e de drogas lícitas e ilícitas. O conhecimento dessas variáveis deve ser levado em conta na discussão dos achados e no diagnóstico diferencial das causas de tais alterações."

Referências:

• HUTZ et al, 2016. Cap. 10 - Flávio Merino de Freitas Xavier  e Eduardo Chachamovich