A Técnica

 O fator tempo

• A essência da Psicoterapia Breve está justamente na brevidade de um tratamento psicológico, isto é, o fator tempo. Por esse motivo este tema merece um destaque especial.

Na Psicanálise a questão do tempo e da frequência das sessões são fatores que estão associados e consistem na essência deste método científico. Na era pós-Freud aspectos econômicos e de tempo foram se contrapondo com a Psicanálise, dando origem às psicoterapias breves.

Neste cenário, Birman (2000) levanta a indagação de como é possível tratar de questões subjetivas em um curto espaço de tempo? 

• Para este autor, a experiência psicanalítica exige uma posição estratégica do tempo para a subjetividade, portanto, um longo tempo e maior frequência semanal seriam condições para bons resultados terapêuticos. 
• Ele compara a Psicoterapia Breve com a ponta de um iceberg, o que significa que, assim como no iceberg, o que fica dentro da água é a maior parte dele, no processo terapêutico breve poderá ser tratado apenas uma parte dos conteúdos psíquicos.

 Os processos subjetivos também foram se transformando com o tempo, assim como os valores, crenças e modos de vida. Pensando assim, é que, segundo Birman (2000), justificam-se as Psicoterapias Breves, que entraram em cena enquanto possibilidade terapêutica, por diversas razões. 

• Inicialmente por questões de ordem econômica e de tempo, especialmente nos campos da Psiquiatria e da Psicologia Clínica (décadas de 1950 e 1960).

Os hospitais e outras instituições de saúde foram crescendo, principalmente na área pública, mantidas pelo Estado. A proposta da Psicanálise foi ficando inviável para muitas pessoas, principalmente em função do alto custo financeiro e de ser um tratamento longo. Nos setores públicos o Estado não conseguia manter o tratamento. Dessa forma, a Psicoterapia Breve vem para atender a essa demanda.

Inicialmente, a Psicoterapia Breve era conhecida como um tratamento inferior quando comparada à Psicanálise. Diz Birman (2000) que os psicanalistas eram considerados como verdadeiros analistas e os demais como pseudoanalistas. É como se a Psicanálise fosse privilégio para as pessoas de classe alta e as demais psicoterapias, de segunda linha.

Entretanto, aponta Birman (2000) que nas décadas de 1960 e 1970 havia críticas em relação à longa duração de um tratamento psicanalítico; questionava-se, inclusive, se era eficaz permanecer tanto tempo em análise. 

É importante mencionar que a grande frequência das sessões semanais na Psicanálise tem motivo de ser. Para Freud o intervalo longo entre uma sessão e outra poderia aumentar as resistências no paciente.

Voltando a eficácia terapêutica, segundo Birman (2000)...

•  trata-se de um assunto complexo e polêmico.
•  “O que pode ser eficaz, num certo ponto de vista, não é o mesmo que é valorizado num outro, na análise dos efeitos terapêuticos de certo procedimento” (p. 17). 
• Além disso, temos que considerar as expectativas e ambições do próprio paciente. 
• Muitas vezes, suas ambições em tratar seus conteúdos internos, em falar de sua subjetividade são mais modestas que a proposta da Psicanálise. 
• O valor que cada pessoa atribui a sua subjetividade pode ser diferente.
• Atualmente, além dos espaços públicos de tratamento de saúde mental, há também os convênios de saúde que funcionam como um terceiro na relação terapeuta/paciente. 
• Estas instituições delimitam o número de sessões e a duração do tratamento, tornando um padrão único para todos os pacientes, independente de suas necessidades, patologias e benefícios terapêuticos.
• Nesse sentido, Birman (2000) afirma que a frequência semanal das sessões acabou se tornando uma espécie de “instituição”, já que satisfaz mais as necessidades da própria instituição do que as do paciente.

É importante considerar ainda que diversas mudanças ocorreram dos tempos de Freud até os dias atuais. O processo da globalização, a inclusão digital e o mundo do trabalho agitado levaram a uma aceleração do tempo, fazendo com que as pessoas tenham pressa. Consequentemente, os pacientes e as patologias também mudaram. São marcadas por patologias narcisistas e pelo vazio mental. Este cenário requer uma (re)leitura dos processos subjetivos. 

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA E O CONTRATO TERAPÊUTICO

Na Psicoterapia Breve o primeiro passo diz respeito ao psicodiagnóstico, assim como nas demais psicoterapias. 

Segundo Braier (2000), o processo avaliativo consiste em entrevistas, testes psicológicos e entrevista devolutiva. Tem como objetivos principais: a construção da aliança terapêutica, o diagnóstico e prognóstico e a formulação do plano terapêutico. 

Faz parte também desse processo o estabelecimento do contrato terapêutico, ocasião em que é explicado ao paciente sobre o método de trabalho e a duração do tratamento. É também o momento onde é eleito um foco de trabalho.

O estabelecimento da aliança terapêutica, conforme Braier (2000) inicia-se já nas Primeiras entrevistas, isto é, nos primeiros contatos paciente/terapeuta, e é condição essencial para qualquer tratamento. 

Nesse primeiro momento, Braier (2000) recomenda informar diretamente ao paciente sobre os objetivos iniciais – que são de avaliação e delineamento do contrato -, bem como dos passos a serem dados no decorrer do tratamento.

A postura do psicólogo, na Psicoterapia Breve e já nas entrevistas, como aponta Braier (2000), é mais ativa. Em alguns momentos é ele quem dirige a entrevista, seja formulando questões para fins diagnósticos, ou até mesmo assinalando e interpretando. Vale ressaltar que a técnica da interpretação precisa ser usada com muita cautela e segurança, especialmente no início do tratamento.

Nesse sentido, Braier (2000) orienta usá-la basicamente em três situações:

•  Quando surgirem obstáculos que possam culminar com a interrupção do tratamento;
• Na entrevista devolutiva, quando o psicólogo fornecer uma visão geral do caso;
• Com a finalidade de avaliar a capacidade de insight do paciente.

Braier (2000) afirma SOBRE A ENTREVISTA ...

•  que é fundamental realizar uma boa anamnese, a fim de colher dados necessários para a história clínica do paciente. 
• Detalhar o motivo da consulta é valiosíssimo, uma vez que na grande maioria das vezes está relacionado ao foco de trabalho que será eleito para o tratamento.
• Delimitar um foco ou a situação-problema não é a tarefa fácil, pois muitos pacientes como aponta Braier (2000), apresentam patologias mais generalizadas, que muitas vezes estão relacionadas a vários aspectos. 
• Torna-se, portanto, difícil de eleger um ponto de urgência.
• Em contrapartida, outros pacientes apresentam quadros mais focais, mais fáceis de serem delimitados. 
• É o caso de quadros agudos, tais como eventos traumáticos, depressões, luto, processo de internação ou surgimento de doença, etc.

Em relação ao que avaliar num psicodiagnóstico em Psicoterapia Breve, alguns pontos, segundo Braier (2000), merecem destaque. 

• Trata-se de critérios mínimos que precisam ser considerados para indicação ou contraindicação para essa modalidade de psicoterapia.
•  O resultado satisfatório do tratamento depende disso.

1) Um ponto refere-se à avaliação das funções básicas do ego do paciente, isto é, pensamento, atenção, percepção, fala, memória, etc. Um paciente com ego muito desestruturado dificilmente se beneficiará de um tratamento breve. A capacidade de insight e de simbolização precisa estar preservada (BRAIER, 2000).

2)   2) Outro ponto está ligado às relações objetais, ou seja, aos tipos de vínculos que o paciente estabelece com as pessoas mais próximas, como os pais, filhos, cônjuge, colegas de trabalho, etc. Segundo Braier (2000) é importante que estes pacientes consigam ter razoável tolerância à frustração, habilidade para lidar com as situações de separação e de perdas em condições razoáveis, minimamente. Isto porque são pessoas que permanecerão por pouco tempo com o terapeuta, que necessitam ter uma postura ativa diante do tratamento que logo se encerrará, ocorrendo à separação.

3)    3) Um terceiro ponto diz respeito às motivações do paciente em se tratar. Braier (2000) salienta que precisa haver um alto grau de desejo de mudança e, de preferência, que a terapia ocorra num momento favorável a essas mudanças. Pacientes que vêm encaminhados por desejos ou necessidades de outras pessoas, pouco ou nada poderão se beneficiar de um tratamento que requer muito envolvimento por parte da dupla terapêutica.

Na entrevista devolutiva, Braier (2000) recomenda...

•  que seja feita de forma clara e objetiva, procurando devolver o que foi investigado do paciente, tanto seus aspectos sadios quanto aos patológicos. 
• Criar um clima de compreensão do sofrimento do paciente fortalecerá a aliança terapêutica.
• O contrato terapêutico sinaliza o fim de uma etapa (psicodiagnóstico) e início de outra (o tratamento propriamente dito).
• Na Psicoterapia Breve, assim como nas outras, há necessidade de realizar o contrato terapêutico, isto é, um compromisso entre a dupla. Nele algumas questões, segundo Knobel (2002) precisam estar claras. São elas: 

·   Questões práticas como:

•      estabelecimento de local, dias, horários, feriados, faltas e honorários (este último quando for o caso de clínica particular);
• ·        Delimitação do número, tempo e duração das sessões e do tratamento;
• ·        Delimitação dos objetivos terapêuticos a serem alcançados;
• ·        Explicação da função e dos objetivos terapêuticos.

Braier (2000) orienta que a definição do foco a ser trabalhado deve ser feito junto ao paciente, de comum acordo, de forma clara e objetiva. Este foco está relacionado com as expectativas do paciente em relação ao tratamento. 

Entretanto, “toda terapia breve de insight pressupõe a existência de fins terapêuticos inerentes à natureza mesma do processo, por exemplo, que o paciente alcance maior consciência da enfermidade ou eleve sua autoestima” (p. 74). Esse é, portanto, o objetivo geral da Psicoterapia Breve. 

Quanto à duração do tratamento, segundo Braier (2000), na maioria das vezes, convém delimitar um prazo para o término da terapia, que poderá variar conforme algumas situações:

• 1) Quando se tratar de uma instituição o tempo já estará definido (3, 6, 12 meses); 
• 2) Por conveniências do próprio paciente: em se tratando de mudança, viagem ou outros; 
• 3) Quando se tratar de consultório particular pode-se definir o prazo de comum acordo com o paciente, sempre observando os riscos e os benefícios terapêuticos.

 Algumas características em Psicoterapia Breve, segundo Knobel (2002), são essenciais. Algumas delas são:

• Sigilo profissional
• Confiança mútua
• Avaliação honesta e compreensiva junto ao paciente.

 O TRATAMENTO PROPRIAMENTE DITO

 Diz Braier (2000)...

•  que a organização do planejamento terapêutico é um dos aspectos que diferenciam as psicoterapias breves. 
• Elaborar uma estratégia auxilia no cumprimento dos objetivos delimitados.
•  É evidente que não se trata de um projeto estático, rígido, mas ao contrário, requer flexibilidade por parte do terapeuta de modo que o mesmo possa ser readaptado quando necessário.
• Após a avaliação diagnóstica e o planejamento terapêutico, dá-se início ao tratamento propriamente dito. 
• Nesta fase, algumas características são essenciais na relação terapeuta/paciente, principalmente porque se diferencia do método psicanalítico.
• A postura do terapeuta na Psicanálise é mais neutra e distante, procurando preservar o anonimato. Já na Psicoterapia Breve o vínculo é mais próximo. 
• É importante que o terapeuta possa expressar interesse em relação ao sofrimento do paciente, favorecendo um clima de confiança (BRAIER, 2000).
•  o papel do terapeuta é mais ativo do que na Psicanálise.
•  Em algumas situações ele poderá responder as perguntas do paciente, favorecendo um “equilíbrio entre gratificação e privação do paciente”. 
• Um tratamento breve não permite tempo suficiente para tratar as resistências oriundas de sentimentos hostis, agressivos, no processo de transferência negativa.
•  propõe que se evite a transferência, ou melhor, que não ocorra com tanta intensidade. Realizar assinalamentos, formular questões, oferecer sugestões e informações são parte da técnica em Psicoterapia Breve. 
• A interpretação também é utilizada, mas precisa ter relação com o foco de trabalho que foi eleito como objetivo no tratamento. 
• Algumas vezes o terapeuta faz perguntas que vêm de encontro a este foco. Sua atenção deve estar voltada para ele (o foco).

Em relação à técnica da associação livre, defendida por Freud, há controvérsias na Psicoterapia Breve.

• Alguns autores (dentre eles Bellak e Small) apontam que ela não deve ser usada exatamente como na Psicanálise (BRAIER, 2000).
• Esta é uma técnica empregada para facilitar a expressão do inconsciente, como aponta Braier (2000), mas que tende a conduzir à regressão, o que não seria interessante na Psicoterapia Breve.
•  Pode ser que, associando livremente o paciente falará de outros temas que não estarão relacionados ao foco principal. 
• Assim, poderia ser desperdiçado tempo, uma vez que este é fator decisivo em tratamentos breves. Cabe ao terapeuta a tarefa de auxiliar o paciente a voltar para o foco.
• Diante dessa problemática, orienta Braier (2000) que a associação livre não seja usada com tanta frequência, mas em algumas situações durante o tratamento, nas quais estejam voltadas para o foco. Isto exige flexibilidade por parte do terapeuta. 
• Este autor recomenda que, no início do tratamento, deve-se orientar o paciente a falar tudo o que sabe sobre seu sofrimento ou que tenha relação com ele, podendo ser situações atuais, recordações anteriores, pensamentos, etc.
• Falando mais especificamente sobre as sessões, Braier (2000) recomenda que, em Psicoterapia Breve sejam realizadas duas sessões semanais, na maioria dos casos. Entretanto, em algumas situações basta uma apenas. A duração de cada sessão pode ser de quarenta minutos.

Paralelamente à Psicoterapia Breve, na tentativa de potencializar os benefícios terapêuticos, pode-se recorrer ao trabalho de outros profissionais, por intermédio de encaminhamentos. Braier (2000) cita a participação do psiquiatra (uso de psicofármacos), terapeuta ocupacional, psicoterapeuta grupal, etc.

Além disso, muitas vezes, a participação e o envolvimento dos familiares do paciente fazem-se necessário e favorável ao tratamento. Em algumas situações os familiares podem auxiliar na fase diagnóstica, contribuindo com informações valiosas para a compreensão do caso. Em outros momentos a família poderá ajudar assumindo determinadas responsabilidades quanto ao tratamento (BRAIER, 2000).

Já no caso de crianças e adolescentes, a participação dos pais e/ou cuidadores é de suma importância, em todos os momentos do tratamento, como aponta Braier (2000). 

Primeiro porque cabe aos pais, geralmente, a função de levar o paciente e arcar com os custos financeiros. Segundo porque é comum que a enfermidade do paciente tenha relação com os conflitos do núcleo familiar.

O Término do Tratamento

• O término do tratamento ou a alta geralmente implica num processo marcado por muitas ansiedades, tanto por parte do terapeuta quanto por parte do paciente. 
• Lidar com o luto oriundo do término do vínculo terapêutico constitui tarefa essencial, porém difícil.
• Por parte do paciente, as ansiedades com o fim do tratamento costumam estar relacionadas desde a sensação de abandono e de vazio até o medo da morte ou de enlouquecer (numa intensidade maior). 
• Geralmente neste último caso trata-se de pacientes com estrutura egoica menos fortalecida e que vivenciam vínculos mais simbióticos, isto é, de dependência afetiva (BRAIER, 2000).

Segundo este autor, é possível observar tais ansiedades do final do tratamento de diversas formas:

·   Quando o paciente começa a trazer novos focos de problemas, numa tentativa inconsciente de seduzir o terapeuta, permanecendo vinculado a ele.

·        Quando se percebe piora do paciente em algumas situações, como forma de obter ganho secundário.

·        Quando o paciente demonstra atitudes hostis em relação ao terapeuta ou começa a atuar (acting out).

·        Finalmente, quando o paciente desenvolve uma relação terapêutica negativa e acaba por interromper o tratamento antes de seu desfecho. De tão dolorosa a separação, o paciente opta, inconscientemente, por terminar antes.

Nessas situações, Braier (2000) recomenda que o terapeuta poderá dispor da técnica do manejo da transferência a fim de vencer as resistências despertadas com a alta. É adequado, por exemplo, assinalar ao paciente sua tentativa de visar ganho secundário com suas recaídas.

Braier (2000, p. 169) menciona que “a manutenção da melhora certamente dependerá em grande parte de suas possibilidades de introjetar e conservar uma boa imagem do terapeuta”. Isso ocorre quando a transferência é positiva.

Já foi mencionado anteriormente que, no processo psicodiagnóstico, um dos pontos a serem avaliados refere-se à capacidade de lidar com situações de luto e separação. Isto seria critério, junto com outros fatores, de indicação ou contraindicação de um tratamento breve.

Entretanto, como aponta Braier (2000), mesmo identificando esta característica, muitas vezes, o terapeuta não tem outra escolha a não ser atender o paciente da mesma forma. Pensando, sobretudo, em instituições públicas, que adotam a psicoterapia breve como técnica de trabalho, comumente não há possibilidade de encaminhá-lo para outra instituição.

Para tentar superar essa dificuldade, Braier (2000) propõe que, no momento de planejar o tratamento, o terapeuta já disponibilize um tempo maior para destiná-lo ao processo de elaboração do luto vivenciado pela separação.

Por parte do terapeuta, Braier (2000) alerta que as ansiedades costumam repercutir ainda mais. “A separação significa, para ele, ver-se privado de gratificações simbióticas; o luto provoca sentimentos de desvalorização e perda” (p. 170). Sentimentos de impotência e de fracasso também podem ocorrer.

De qualquer forma, finaliza Braier (2000), espera-se que, ao término do tratamento, o paciente possa caminhar por conta própria a partir dos benefícios que obteve com a psicoterapia.

Resultados Terapêuticos

A avaliação dos resultados ao final do tratamento, segundo Braier (2000), deve ser feita pelo paciente e pelo terapeuta, isto é, em conjunto. Esse autor propõe um método de avaliação que consiste basicamente de dois recursos: entrevista com o paciente e um psicodiagnóstico.

Em relação ao primeiro recurso, Braier (2000) salienta que podem ser feitas duas entrevistas. Uma logo após ter finalizado o processo psicoterápico, que pode durar em torno de quarenta minutos e tem por objetivo solicitar uma autoavaliação do paciente. E a segunda entrevista, que deve ser feita após alguns dias depois da primeira, objetiva fazer uma devolução pelo terapeuta, comunicando ao paciente suas impressões.

• Na primeira entrevista é o momento que o paciente tem de poder falar da experiência da terapia, de possíveis benefícios e mudanças que identificou. Poderão falar também de críticas, sugestões, enfim, são as impressões do paciente (BRAIER, 2000). 
• Já na segunda entrevista é o espaço para o terapeuta fazer sua devolução, confrontando suas impressões, inclusive, com a autoavaliação do paciente. 

De acordo com Braier (2000), alguns pontos devem ser considerados:

       Melhora do sintoma;

Resolução da problemática focal;

 Consciência da enfermidade;

Melhora da autoestima;

Mudanças em outros aspectos da vida do indivíduo, 

como relacionamentos interpessoais, vida sexual, etc.;

Planos para o futuro.

Quanto ao psicodiagnóstico, Braier (2000) usa a expressão reteste. Refere-se a (re)aplicação de testes que foram realizados no início da terapia. Mas orienta que precisa ter um intervalo mínimo de seis meses. Os testes revelam o momento de vida atual do paciente e, portanto, o resultado poderá variar. O objetivo é fazer uma comparação entre esses dois momentos, ou seja, o início e o fim do tratamento.

Falando ainda sobre o término do tratamento, algumas possibilidades podem ocorrer, conforme aponta Braier (2000, p. 194):        1

1.A finalização do processo psicoterápico propriamente dito;

2. A realização de entrevistas de acompanhamento (são as entrevistas de avaliação mencionadas anteriormente);

3. Um novo contrato;·        4

4. Encaminhamento para outro tipo de tratamento. 

Em relação à quarta possibilidade, o fato de sugerir outro tipo de tratamento não significa, como aponta Braier (2000), que a terapia breve não teve êxito ou benefícios. Algumas vezes, funciona como uma motivação para o paciente iniciar uma terapia em longo prazo, por exemplo.

Na primeira entrevista é o momento que o paciente tem de poder falar da experiência da terapia, de possíveis benefícios e mudanças que identificou. Poderão falar também de críticas, sugestões, enfim, são as impressões do paciente (BRAIER, 2000).

Já na segunda entrevista é o espaço para o terapeuta fazer sua devolução, confrontando suas impressões, inclusive, com a autoavaliação do paciente. 

De acordo com Braier (2000), alguns pontos devem ser considerados:

·        Melhora do sintoma;

·        Resolução da problemática focal;

·        Consciência da enfermidade;

·        Melhora da autoestima;

·        Mudanças em outros aspectos da vida do indivíduo, como relacionamentos interpessoais, vida sexual, etc.;

·        Planos para o futuro.

     Quanto ao psicodiagnóstico, Braier (2000) usa a expressão reteste.

•        Refere-se a (re)aplicação de testes que foram realizados no início da terapia. 
•       Mas orienta que precisa ter um intervalo mínimo de seis meses. 
•     Os testes revelam o momento de vida atual do paciente e, portanto, o resultado poderá variar.
•       O objetivo é fazer uma comparação entre esses dois momentos, ou seja, o início e o fim do tratamento.