Contribuições da psicologia para as estratégias de prevenção e tratamento de agravos crônicos e degenerativos na velhice

Os pressupostos da velhice como um período da vida, puramente, de prejuízos e declínios inevitáveis foram respaldados pelos resultados obtidos por estudiosos da psicologia da idade cuja metodologia consistia, basicamente, em comparar o desempenho físico, cognitivo e emocionais de grupos mais velhos com grupos mais jovens (Batistoni, Fortes & Yassuda, 2007). Até meados do século XX, essa visão reducionista do envelhecimento contribuiu para homogeneização da população mais velha e para as atitudes negativas acerca das últimas fases da vida, inibindo avanços teóricos e práticos da psicologia na área gerontológica. No fim do século XX, os argumentos da unidirecionalidade e universalidade sobre as mudanças ocorridas no curso de vida perderam espaço para os pressupostos da perspectiva lifespan, que compreende o desenvolvimento como um processo resultante não só fatores normativos graduados por idade, mas também pela história (efeitos de coorte) e pelos eventos não normativos vivenciados ao longo da vida (Staudigner, Marsiske & Baltes 1995; Baltes, Lindenberger & Staudinger, 2006; Neri, 2006).

As pesquisas realizadas por Baltes, Lindenberger e Staudinger (2006), utilizando a metodologia longitudinal em coorte-sequenciais, foram pioneiras na identificação de variáveis que ao longo da vida podem influenciar na variabilidade interindividual na velhice. Estas pesquisas evidenciaram a argumentação de que o envelhecimento é determinado não só por fatores biológicos, psicológicos e sociais, mas também pelo contexto histórico-cultural com o qual o indivíduo tem que interagir e adaptar-se da infância até a velhice. Nas fases inicias da vida, recursos internos e externos são alocados, principalmente, na obtenção de ganhos, enquanto nas últimas fases da vida a alocação de recursos visa a minimização das perdas decorrentes de alterações normativas e não normativas. Assim, essa dinâmica de realocação de recursos garante a manutenção da capacidade adaptativa durante todo o curso de vida.

Outro argumento relevante desta perspectiva é a possibilidade da velhice saudável, obtida a partir da regulação entre as potencialidades e as perdas associadas ao aumento da idade (Staudigner, Marsiske & Baltes, 1995). Essa regulação é obtida com a seleção e otimização das habilidades comportamentais obtidas ao longo da vida, bem como das metas pessoais mais significativas para cada etapa do desenvolvimento, e da compensação das perdas por meio dos níveis de reservas e da capacidade de resiliência (Baltes & Smith, 2003). Esta compreensão teórica de uma orquestração entre ganhos e perdas, mecanismo conhecido como SOC (Seleção, Otimização e Compensação), consiste em uma das grandes contribuições da perspectiva lifespan, hoje utilizada para respaldar estratégias de promoção da velhice saudável (Neri, 2006). Apesar de sua relevância e da ênfase que esta perspectiva deu aos fatores históricos e culturais, recebeu críticas pela excessiva responsabilização do indivíduo em seu processo de envelhecimento e na conquista de uma velhice saudável. Assim, para pensar em estratégia em saúde coletiva é preciso considerar o peso dos determinantes contextuais com seus recursos para o desenvolvimento na velhice e também com seus riscos para desfechos desfavoráveis.

Alguns desses determinantes contextuais, vistos como potenciais fontes para a promoção do envelhecimento saudável, são: a tecnologia e as condições educacionais, urbanas, habitacionais, de trabalho e de assistência à saúde adequadas ao longo da vida (Fonseca, 2010). Além disso, recursos sociais, como o apoio das pessoas próximas e de profissionais e o engajamento em atividades, são reconhecidos na literatura como mecanismos eficazes para enfrentamento de eventos críticos da vida (Rabelo & Neri, 2005, Taylor, 2011). Assim, estratégias de ampliação da rede de suporte social para as pessoas mais velhas que convivem com incapacidades e perdas devem ser elaboradas, prevendo a participação não só do poder público e das famílias, mas da sociedade como um todo.

No Brasil, diante da transição de morbimortalidade das últimas décadas (Paim et al., 2011), foi elaborado o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), que inclui metas de diminuição das taxas das principais DCNT entre 2011 e 2022 (MS, 2011). A finalidade desta estratégia é o desenvolvimento e implementação de políticas públicas efetivas, integradas, sustentáveis e baseadas em evidências para a prevenção e o controle das DCNT e seus fatores de risco. Além disso, prevê o fortalecimento dos serviços de saúde voltados para a atenção aos portadores destas doenças. Para alcance das metas traçadas, são prioridades os seguintes pontos: metodologias para detecção precoce de doenças; monitoramento dos agravos; programas de prevenção; e o sistema médico pessoal. É preciso lembrar que o simples controle dos agravos crônicos na população mais velha não impacta as taxas das DCNT a longo prazo. Esse plano será eficaz se suas estratégias atingirem todo o curso de vida dos indivíduos, isto é, modificando o estilo de vida na infância e com projeção de manutenção de hábitos saudáveis até a velhice. Nesta direção, achados relevantes foram obtidos pelo Estudo Adverse Childhood Experiences (ACE), que consiste no acompanhamento prospectivo de uma coorte de 17.337 adultos, utilizando um protocolo com dados de saúde e bem-estar social, com o objetivo de identificar experiências adversas na infância relacionadas à incidência de doenças, uso de medicamentos, custos de saúde, mortalidade prematura, e causas de morte (Felitti, et al., 1998; Larkin, Shields & Anda, 2014). O Índice ACE inclui as seguintes experiências adversas da infância: abuso físico emocional e sexual, negligência física e emocional, ter testemunhando violência doméstica, crescer com um membro familiar doente ou fazendo uso abusivo de substância, a perda de um dos pais ou ter um membro da família encarcerado. Estão entre os desfechos, reconhecidos como frequentes na idade adulta e relacionados a presença de experiências psicossociais adversas na infância, a depressão maior, os níveis elevados de inflamação, e um agrupamento de marcadores de risco metabólico (Danese et al., 2009). A partir das evidências fornecidas pela publicação do Estudo ACE, as política públicas norte-americanas, que preveem ações de controle do risco para as doenças comuns na idade adulta, como as doenças cardiovasculares, começaram a incorporar em suas estratégias a avaliação e a intervenção nas situações adversas vivenciadas na infância (Larkin, Shields & Anda, 2014).

A psicologia pode oferecer significativo apoio às política de prevenção e controle das DCNT, pois o campo de atuação desta profissão engloba uma diversificada gama de técnicas voltadas para a promoção da saúde, para o diagnóstico precoce e o tratamento de declínios físicos, emocionais e cognitivos. Especificamente, na atenção à saúde mental do idoso, as estratégias preventivas em psicologia tem como foco a manutenção da autonomia e da funcionalidade cognitiva, mesmo na existência de quadros patológicos já instalados, como a prevenção do suicídio em quadros de depressão; do isolamento social em quadros de perdas da independência, e do stress, sobrecarga e desestruturação de núcleos familiares ao enfrentar o dia a dia de cuidado do idoso acometido por patologias crônico-degenerativas. Dentre essas últimas, a síndrome demencial, descrita no Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V) (APA, 2013) na categoria de transtornos neurocognitivos graves, é um dos grandes temas de interesse de pesquisadores e clínicos em gerontologia, pois estão entre as principais causas da perda total de autonomia e independência na velhice. Além disso, sintomas psicológicos e comportamentais podem ser observados em indivíduos acometidos pelas demências e a avaliação dos mesmos é fundamental para o diagnóstico diferencial e tratamento adequado desta síndrome. Dentre estes sintomas estão: apatia, depressão, ansiedade, insônia, medo, paranoia, alucinações, alterações de personalidade e de comportamento (Tampi et al., 2011).

Estima-se que o número de pessoas acometidas pela síndrome demencial no mundo era de 35,6 milhões em 2010 e que este número deve quase duplicar a cada 20 anos, elevando-se para 65,7 milhões em 2030 e 115,4 milhões em 2050 (Prince et al., 2013). Estes autores apontaram que, em 2010, 58% de todos os pacientes com demência viviam em países com rendimentos baixos ou médios (contexto no qual se insere o Brasil) e que essa proporção deve chegar a 63% em 2030 e 71% em 2050. O crescimento dos casos de demência é tido como de caráter epidêmico e especialistas defendem que, se não controlado, representará enorme desestrutura para o sistema de saúde (Wimo & Prince, 2010). Assim, surge uma grande demanda por especialistas em avaliação e reabilitação de idosos, seja para assistência aos acometidos por prejuízos cognitivos ou para orientação aos familiares/cuidadores. Neste cenário, a neurospicologia é um dos campos de atuação do psicólogo que mais rapidamente ganhou reconhecimento no Brasil no âmbito da assistência e da pesquisa em saúde do idoso. Entre os esforços dos estudiosos desta área estão a elaboração e validação de instrumentos para diagnóstico diferencial dos transtornos cognitivos e a busca por intervenções capazes de retardar o início ou a progressão do quadro clínico neurodegenerativo (Malloy-Diniz et al., 2013; Caramelli & Tavares, 2007; Yassuda, Cid & Camargo, 2007).

Em revisão sobre intervenções da psicologia com idosos, Leandro-França e Murta (2014) reuniram as práticas mais utilizadas na assistência à saúde mental desta população. Entre estas intervenções estão: as abordagens comportamentais e cognitivo-comportamental tanto para tratamento quanto para prevenção; a terapia life review (revisão de vida) utilizada como estratégia preventiva da depressão em idosos; as intervenções de preparação para aposentadoria (PPA); a terapia comunitária, frequentemente aplicada a grupos de idosos de baixo poder aquisitivo com o objetivo de auxiliar no empoderamento e na resiliência. Estes autores ressaltaram também que a abordagem ecológica, embora ainda menos utilizada, é a mais adequada para intervenções preventivas e de promoção da saúde, pois enfatiza as complexas e recíprocas interações entre os indivíduos, os grupos e o seu meio ambiente (McLaren & Hawe, 2005; Green, Richard & Potvin, 1996). Esta abordagem vai de encontro à proposta do modelo biopsicossocial, adotado na atualidade pela saúde coletiva, que defende a necessidade de entender o processo saúde-doença a partir das condições de vida e saúde de uma coletividade (Puttini, Pereira Junior & Oliveira, 2010). As causas patológicas e, consequentemente, os focos de intervenção em saúde devem incluir o contexto social relacionado à saúde de uma população. Nesta direção, estratégias como desenvolvimento de habilidades pessoais e do empoderamento são apontadas como forma de auxiliar indivíduos idosos e suas comunidades na obtenção do controle sobre os fatores que afetam a sua saúde e qualidade de vida (Teixeira, 2002).

Contudo, para que o conhecimento teórico e prático da psicologia resulte em intervenções eficientes em saúde do idoso, é necessário garantir profissionais qualificados e respaldados pelos novos paradigmas gerontológicos. Estes profissionais podem auxiliar na implantação das políticas públicas pensando a prevenção e a promoção da saúde bem além de simples técnicas de correção comportamental e da transposição de serviços aos mais velhos baseados nas estratégias utilizadas para os mais jovens.

Considerações finais

O envelhecimento populacional resultou no interesse de pesquisadores e clínicos pelos fatores capazes de aumentar as chances de as populações experimentarem a velhice como uma fase satisfatória no curso de vida. Além disso, apesar de nas últimas décadas serem significativos os avanços na qualidade de vida da população mais velha, ainda enfrentamos desafios, como a elaboração de intervenções eficazes para prevenir e tratar as condições patológicas crônico-degenerativas.

Os avanços das pesquisas no campo da psicologia do envelhecimento contribuíram para a verificação das alterações estruturais e funcionais próprias do processo de envelhecimento e, também, para a elaboração teórica da dinâmica de regulação de perdas ao longo vida. A partir dos pressupostos teóricos e das descobertas científicas de perspectivas como a lifespan, a psicologia do envelhecimento reconhece, hoje, que determinantes socioculturais e genético-biológicos são coinfluentes nos desfechos experimentados na velhice. Muitos estudiosos da psicologia do envelhecimento se dedicam a explicar a manutenção da capacidade adaptativa na velhice e oferecem suporte para estratégias de promoção de um envelhecimento saudável (Carstensen et al., 2011; Schaie, 2012).

Muitas modificações acerca do que entendemos do processo de envelhecimento humano foram obtidas, principalmente, com os resultados de estudos longitudinais a partir dos quais efeitos de história e de indicadores presentes nas etapas iniciais da vida tornaram-se foco para as estratégias preventivas de patologias na velhice. Contudo, no Brasil, os estudos de coorte em andamento são pouco (Faerstein, E., et al., 2005; Lopes et al., 2008; Horta & Victora, 2008; Schimidt et al., 2014) e estes são os que mais contribuem para o direcionamentos da saúde coletiva, pois auxiliam no reconhecimento de prioridade e fatores de risco para adversidades comuns no contexto brasileiro. As pesquisas, com maior tempo de seguimento, conduzidas com a população mais velha no Brasil foram realizadas com coortes fechadas e não se configuraram em estudo multicêntrico (d'Orsi, Xavier & Ramos, 2011; Lima-Costa et al., 2011) o que limita as conclusões que temos até o momento sobre os efeitos de história e as comparações entre as regiões do país. Os estudos gerontológicos no Brasil são conduzidos, principalmente, nas regiões Sul e Sudestes e, sabendo-se das diferenças socioculturais em relação ao Norte-Nordeste, temos limitada capacidade de generalização dos achados obtidos. A Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio (PNAD) (de Azevedo, Zanchetta, César, 2011; de Almeida (2015) fornece os melhores indicadores para elaboração do planejamento de saúde da população brasileira, pois é realizada em todo o país. Faz-se necessário, por parte dos pesquisadores, ampliar as análises de seguimento utilizando esta base de dados e, a partir de descobertas científicas, sugerir atualizações dos protocolos dos futuros inquéritos. Assim, a implantação de estudos de coortes com acompanhamentos da infância até a velhice e em toda a extensão do território brasileiro pode trazer soluções para os desafios impostos pelo envelhecimento populacional no país.

Nas práticas em saúde, os atuais paradigmas da psicologia do envelhecimento podem auxiliar na superação das visões equivocadas sobre uma homogeneidade da população mais velha que, em geral, ao serem aplicadas nas ações de atenção ao idoso, mostram-se ineficazes e, consequentemente, contribuem para o desperdício dos recursos disponíveis para a assistência desta população. Apesar de muitas práticas interventivas da psicologia serem aplicáveis à saúde do idoso, esta é uma área de atuação ainda pouco difundida no Brasil e o interesse pela formação em gerontologia ainda é tímida entre os psicólogos. Desta forma, um dos maiores desafios do crescimento da psicogerontologia no Brasil é a execução de ações conduzidas por profissionais capacitados para desenvolver intervenções que ofereçam respostas às demandas resultantes das especificidades do envelhecimento. Cabe à psicologia e demais áreas da saúde a ampliação do conhecimento sobre o envelhecimento, seja ativo ou com acometimentos crônico-degenerativos, e sobre os fatores associados à variabilidade deste processo para que estereotipações não comprometam a eficácia dos serviços prestados à população idosa e para que a oferta de cuidados em saúde coletiva seja uma meta articulada em todo o curso de vida.

Referências

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BALTES, P., LINDENBERGER, U., STAUDINGER, U. (2006). Life-span theory in developmental psychology. In R. LERNER. (Ed.) Handbook of Child Psychology. Vol.1: Theoretical Models of Human Development. Hoboken, NJ: Wiley. pp. 569-664.         [ Links ]

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BARTON, M. (2013). Mechanisms and therapy of atherosclerosis and its clinical complications. Curr Opin Pharmacol, 13, 149-153.         [ Links ]

Medicina Social

Antes de se falar em saúde coletiva, é importante o entendimento de alguns conceitos:

Doença seria a alteração biológica do estado de saúde de um ser, manifestada pelo conjunto de sintomas, perceptíveis ou não; enfermidade, mal, moléstia; alteração do estado de espírito ou do ânimo de um ser.

Saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença (OMS), cujos principais determinantes são:

• Ambiente social
• Ambiente econômico
• Ambiente físico
• Características do comportamento de cada indivíduo.

A Saúde abrange os aspectos físicos, sociais e psicológicos de um indivíduo.

Na Antiguidade a medicina  interpretava as doenças como as forças do mal, e os tratamentos eram de feitiçaria, exorcismo e cirurgias primitivas.

Na Idade Média, a Igreja soberana, retorna ao misticismo e passa a controlar a prática da medicina.

Na Renascença, séc. XV, inicia-se os estudos da anatomia e a prática médica, o que levou a dissecar humanos, marco do estudo oficial da anatomia. Nesse período René Descartes associava o corpo humano como uma máquina, e admitia a dicotomia mente e corpo.

Pós-renascença, surge a teoria anatômica da doença, com avanços tecnológicos e uso do microscópio.

Século XIX surge a Teoria celular da doença, com Louis Pasteur que trás a vacina contra a raiva, Teoria dos germes da doença (vírus e bactérias). Medicina Moderna.

Surge o modelo biomédico, onde a doença é tida como ação de um vírus, bactérias ou algum agente patogênico que invade o corpo. Há uma visão reducionista da doença, e do paciente. Mente é separada do corpo e a saúde se define como ausência de doença.

Medicina Psicossomática, não tem identificação biológica, mas trata-se de conflitos psicológicos, conforme Sigmund Freud. Surgem os diagnósticos e tratamento de patologias físicas causadas por processos deficientes da mente. Teoria reducionista, abrangendo apenas os aspectos psicológicos.

Medicina comportamental, do Behaviorismo de Watson, Thorndike e Skinner, com a Teoria do comportamento observável e a Teoria da Aprendizagem. Essa medicina integra a ciência do comportamento e a biomédica com o objetivo de promover a saúde e tratar as doenças.

Medicina Social, proposta por Foucoult, na Idade Média, é individualista e possui aspecto coletivo discreto. NO capitalismo do século XVIII e XIX, sai do individual para o coletivo, socializando o corpo/objeto,no que diz respeito a força de produção e de trabalho. 

Na Alemanha a Política Médica parte da observação mais completa da morbidade, mais do que a simples relação entre morte e nascimento, surgindo o processo de normatização da prática e do saber médico. A atividade médica passa a ser administrada e organizada, funcionários médicos são nomeados com responsabilidades sobre determinadas regiões, surgindo a Medicina Social do Estado.

NA França, fim do séc. XVIII a Medicina Social surge com a Urbanização, razão econômica motivada pelas relações comerciais, e razões políticas devido a classe operário que se mobilidade, ocasionando o medo urbano.

A Medicina Urbana tem como objetivos analisar as regiões amontoadas, confusões e perigos, controla a circulação de pessoas, coisas e água. Se organizam  com as distribuições e sequências. A Medicina passa a ser de propriedade privada, chamada Medicina Social Urbanista.

Na Inglaterra, séc XIX a Medicina dos pobres, operários e da força de trabalho, acontece no contexto da revolução francesa, das revoltas políticas, da expansão da indústria que dispensa os serviços prestados pela população. Surge a Cólera 1832, que faz separar o espaço de ricos e de pobres nas cidades.

Com a Revolução Industrial, surgem os proletários, trabalhadores que precisavam estar bem para trabalhar. Com isso, é permitida a assistência médica aos pobres, não para proteger o pobre, mas para proteção das classes ricas; Lei dos pobres, implica em controle médico. Era uma Medicina assistencial, onde as vacinas eram administradas compulsoriamente para impedir as epidemias. A Medicina privada era para quem tinha poder aquisitivo. Quem não tinha, usava a Medicina Social Assistencialista.

O nascimento da medicina social

Michael Foucault busca saber se a medicina moderna, científica , a partir do seculo XVIII , com o surgimento da patologia é individual ou coletiva e social?

Foucault lança mão do seguinte questionamento:

"A medicina moderna é individual porque penetrou no interior das relações de mercado? Que a medicina moderna, na medida em que é ligada a uma economia capitalista, é uma medicina individual, individualista, conhecendo unicamente a relação de mercado do médico com o doente, ignorando a dimensão global, coletiva, da sociedade?"

Procurou mostrar que a medicina moderna...

•  é uma medicina social, com tecnologia de corpo social;
• é uma prática social, com apenas um de seus aspectos individualistas;
• valoriza as relações médico-doente.
• tornou-se coletiva com o advento do capitalismo, desenvolvendo-se em fins do século XVIII e início do século XIX.
• trás a ideia de que o corpo é uma realidade bio-política, já que o controle de uma sociedade se opera pela relação do corpo com o corpo.
• é uma estratégia bio-política.

As três etapas de formação da medicina social:

1. Medicina do Estado - surgiu na Alemanha, início do séc. XVIII, onde surge a ciência do Estado, trazendo o conhecimento de Estado, e a estrutura de funcionamento geral de seu aparelho político. O Estado passa a ser objeto de conhecimento e instrumento de lugar de formação de conhecimentos específicos. Desenvolve-se, portanto, os conhecimentos estatais e a preocupação com o funcionamento do Estado.

          As razões para se desenvolver o Estado na Alemanha foram:Quando as formas de Estado se inciavam, desenvolveram-se conhecimentos estatais. Por outro lado, o não desenvolvimento econômico e a estagnação do desenvolvimento econômico na Alemanha no séc XVII, após a guerra dos 30 anos e tratados com França e Áustria, forma-se a burguesia que buscou apoio no soberanos já que o comércio estagnou-se, passando a ser funcionários do Estado. 

         A Prússia embora menos desenvolvida economicamente e muito conflitiva politicamente, foi o primeiro Estado Moderno. Todas as nações do mundo europeu se preocupavam com o estado de saúde de sua população, frente ao mercantilismo que era uma teoria político-econômica, que objetiva aumentar a produção da população ativa, para estabelecer fluxos comerciais lucrativos ao Estado. Daí a necessidade de se levantar a população economicamente ativa dos países europeus. Somente a Alemanha se preocupa efetivamente com a melhoria da saúde da população 

A política médica da Alemanha que levou a formação da medicina de Estado:

1. Sistema completo de observação da morbidade, não especificamente de nascimento e morte, mas também o contexto em que levava a isso.
2. Normatização da prática e do saber médico, por meio das Universidades e da corporação de médicos, porém, com controle do Estado nos programas de ensino e atribuição de diplomas.
3. Uma organização administrativa para controlar a atividade os médicos, com departamento especializado encarregado de acumular as informações transmitidas pelos médicos.
4. Funcionários médicos encarregados de determinadas regiões, sob domínio de poder  e autoridade de seu saber.
5. Propôs uma medicina funcionarizada, coletivizada, estatizada.

      2. Medicina Urbana

          

A França no desenvolvimento da medicina social, fins do século  XVIII, pelo viés da urbanização para se chegar a medicina social. O poder urbano foi unificado, com a finalidade de constituir uma cidade como unidade, com corpo urbano coerente, homogênico bem regulamentado e de poder único.

A cidade se torna um importante luvar de mercado que unifica as relações comerciais, inclusive internacionalmente. Surge a indústria tornando uma cidade produtiva.As cidades se desenvolveram, surgiu a população operária pobre - proletariado - surgem as agitações  entre rico e pobre, plebe e burguês. Houveram revoltas do campo devido ao seu estado de pobreza, aumentando o perigo social. Se desenvolveu atividade de medo, angústia diante da cidade, se instalando medo urbano, surgindo a necessidade de se pensar na questão político-sanitária. 

A burguesia lança mão de um modelo médico e político de quarentena intervindo no estado crítico das revoltas onde:

1. Cada pessoa em sua própria casa, se possível cômodo.
2. A cidade deveria se dividir em bairros com uma autoridade designada, e estes deveriam fazer relatório ao prefeito sobre o que observava nos bairros.
3. Esses inspetores revistavam os habitantes  durante o dia por onde passavam.
4. Casa por casa se fazia a desinfecção.

Na Idade Média o leproso era expulso, exilado.Uma medicina de exclusão. O mesmo era feito com os loucos. Já com a peste, a medicina distribuía os indivíduos uns ao lado dos outros, isolados, e vigiava-os.

A higiene pública, no século XVIII é uma variação sofisticada do tema da quarentena e é a partir daí que surge a grande medicina urbana, que consiste em três objetivos:

1. Analisar os lugares de acúmulo e amontoado de tudo, no espaço urbano que pudesse provocar doenças, epidemias.

2. Controlar a circulação não de indivíduos mas de coisas ou elementos como água e ar, grande fatores patógenos.

3. A organização chamada de distribuições e sequências por Foucault, que ajudariam onde colocar os diferentes elementos necessários à vida comum da cidade, tais como, fontes, esgotos, barcos -bombeadores, afim de não misturar água limpa com água suja.

A medicalização da cidade no século XVIII a partir do contato com as ciências extra-médicas, como a química, que passam a se encontrar a partir da análise do ar, da corrente de ar, das condições de vida e de respiração. Daí a necessidade da urbanização abrindo a medicina para a ciência físico-química.

A passagem cientifica da medicina se deu pela medicina coletiva, social e urbana. A medicina urbana trata das coisas como o ar, água, decomposições, fermentos, uma medicina de condições de vida e do meio de existência,  e não exatamente dos corpos humanos. A relação entre a medicina e os corpos se dá pelas ciências naturais.

Criou-se entre 1790 e 1791 comitês de salubridade dos departamentos e principais cidades, que garante o esta das coisas, do meio e seus elementos constitutivos, permitindo a melhor saúde possível, garantindo melhor saúde aos indivíduos.

3. Medicina da Força de Trabalho

É a medicina dos pobres, do operário, foi o último alvo da medicina social. Primeiro o Estado,  depois a cidade e finalmente os pobres e trabalhadores foram objetos de medicalização.

O pobre não tem o mesmo olhar que é direcionado aos cemitérios, ossuários, matadouros, etc, por não ser considerado risco para a sociedade. Como não haviam muitos pobres em paris, a pobreza não era expressiva de forma que demandasse uma política  social. Não haviam números nas casas, e conheciam a cidade aqueles que tinham o saber urbano, quem assegurava funções fundamentais da cidade, como transporte e água, eliminação de dejetos, era o pobre.

No séc XIX o pobre começa a aparecer como perigo à sociedade pelos seguintes motivos:

1. Os pobre tornaram-se a força política criadora de revoltas contra o poder, durante a Revolução francesa;
2. Foi estabelecido um sistema postal e de carregadores, dispensando os pobres  de seus serviços prestados.
3. A cólera em 1832 começou em Paris e espalhou-se pela Europa, cristalizou em torno da população proletária ou plebeia, e a partir daí se criou um espaço urbano em espaços pobre e ricos. E o poder político começa a atingir o direito de propriedade e habitação privadas.

Na Inglaterra, com o desenvolvimento industrial, se desenvolve o proletário, surge a medicina social e a medicina de Estado já existia inspirada nos métodos da Alemanha.

 Surge a Lei dos pobres que a medicina inglesa cria como controle médico do pobre, tornando-se uma medicina social. A ideia de uma medicina de assistência controlada, de uma intervenção médica que atendesse aos pobres e as classes ricas separadamente, criando um cordão sanitário autoritário estendido no interior das cidades entre ricos e pobres, onde estes conseguiam se tratarem gratuitamente e sem despesas e não mais oferecendo riscos para os ricos. A Lei dos pobres era uma forma de assistência-proteção, assistência-controle. 

Mais tarde, em 1970,  é que a legislação médica da Lei dos pobres organiza um serviço não de cuidados médicos, mas de controle médico da população (Política autoritária), quando começam a controlar vacinação, obrigando a todos a se vacinarem; registrar as epidemias e doenças potencialmente epidêmicas; identificar locais insalubres para destruição.

O sistema Health service torna-se um modo complementar coletivo que garantia os controles propostos pela lei dos pobres. Isso desencadeou uma série de reações violentas da população. de resistência popular, reivindicando o direito das pessoas frente ao Estado controlador.

Ao contrário da medicina urbana francesa e da medicina de Estado da Alemanha do século XVIII, aparece no século XIX, sobretudo na Inglaterra, a medicina de controle da saúde e do corpo nas classes mais pobres  afim de, torná-la aptas para o trabalho e menos perigosa para as classes ricas.

O sistema inglês de Simon, ligou três coisas: assistência médica aos pobres; controle de saúde da força de trabalho e esquadrinhamento geral da saúde pública, mas em verdade, estavam protegendo as classes mais ricas dos perigos da pobreza.

O Plano Beveridge e os sistemas médicos dos países mais ricos e industrializados da atualidade, ainda fazem funcionar esses três setores da medicina, porém, articulados de maneiras diferentes.

REFERÊNCIAS
FOUCAULT, Michel. Microfísica do Poder. Capítulo V O nascimento da medicina social, pg.46-56