Psicoterapia funcional-analítica: o potencial de análise da relação terapêutica no tratamento de transtornos de ansiedade e de personalidade

 A RESISTÊNCIA À PSICOTERAPIA

A resistência dos clientes à psicoterapia é um fato universal e comum a todas as abordagens. 

O comportamento de resistir decorre da exposição do indivíduo a uma situação com possibilidades de ocorrerem contingências aversivas.

O uso de metáforas e da expressividade emocional do terapeuta (auto-exposição) pode ser um instrumento útil para promover a análise direta da relação e diminuir a resistência dos clientes.

ESTRATÉGIA DE CONFRONTAÇÃO

• o terapeuta mostra ao cliente a tríplice relação de contingência que está acontecendo na sessão pode ser chamada de confrontação.
• O uso da confrontação pode ser avaliado positiva ou negativamente a partir da reação da pessoa confrontada
• Os efeitos da confrontação dependem, na psicoterapia, das características comportamentais
• do terapeuta (tom de voz, palavras escolhidas, etc.), do comportamento do cliente (como ele interpreta a confrontação) e, principalmente, de ela ser geralmente utilizada para feedbacks negativos.
• O cliente precisa aprender a ouvir comentários negativos sobre seus comportamentos de forma madura e a aceitar sentimentos de rejeição, frustração e ansiedade evocados por essa situação de confronto.
• Para levar à aceitação dessas reações emocionais, muitas vezes o terapeuta deve insistir na sua estratégia, bloqueando comportamentos de fuga e esquiva do cliente até que as reações emocionais diminuam de intensidade.
• Egan sugere que a confrontação seja entendida como um “convite” para avaliar seu próprio comportamento.
• o terapeuta deve sempre decidir, a partir da análise funcional, quando e como confrontar, ou melhor, convidar o cliente para “debruçar- se” sobre as relações interpessoais estabelecidas na psicoterapia.

TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

Fobia social

• A fobia social é um estado de medo intenso e persistente, apresentado por uma pessoa ao ser exposta a determinadas situações sociais nas quais deduz que possa ser negativamente criticada, desaprovada ou rejeitada em função de algum comportamento seu. 
• Sua tendência é esquivar-se dessa situação ou fugir dela.
• a fobia vai intensificando-se e restringindo a vida social da pessoa, reduzindo as oportunidades de prazer e o desenvolvimento de habilidades.
• Os sintomas que uma pessoa pode ter nessas situações são:
•  taquicardia, tensão muscular, gagueira,brancos de memória, tremor, mãos frias,etc. Sair da situação cessa os sintomas, o que, a médio prazo, somente os intensifica.
• Já a exposição à estimulação aversiva condicionada leva à habituação e à tolerância emocional, à reformulação de conceitos e auto-regras impróprias, ao aumento de autoconfiança e à oportunidade do desenvolvimento de habilidades necessárias para a quebra dessa espiral indesejável.
• Na psicoterapia, devem ser geradas situações de exposição do cliente à estimulação fóbica, sendo altamente desejável que o estímulo evocador seja apresentado ao vivo e em uma intensidade suportável, promovendo, então, a extinção e a habituação.
• Uma fobia também pode ser desenvolvida pela mediação verbal, sem que a pessoa tenha contato direto com os estímulos aversivos.

Pânico: o medo de perder o controle sobre si mesmo

• relatam grande ansiedade antecipatória, ou seja, medo de ter outro ataque. 
• Esse medo é tão grande que prejudica sua vida.
• fugir das situações ameaçadoras aumenta a ansiedade a médio e longo prazo
• A lembrança do ataque vivenciado e as fantasias catastróficas aumentadas pela fuga e pela
• esquiva tornam a vida desses clientes limitada, porque qualquer hora pode ser a hora de ter o pânico.
• clientes que apresentam pânico é o descontrole emocional vivenciado nessa situação. As reações corporais, as sensações e as respostas psicofisiológicas do medo são tão intensas e inesperadas que se tornam aversivas e impossíveis de eliminar. Elas só param quando têm que parar.
• O cliente adquire medo e desconfiança do próprio corpo; relata medo de enlouquecer, de perder a noção de si mesmo. “É como se o medo fosse muito maior do que eu, me dominando até eu não saber mais quem sou, pois não consigo manter minha lucidez”
• Não é necessário que o cliente tenha um ataque de pânico na sessão para que seu comportamento possa ser visto como clinicamente relevante.
• a psicoterapia pode facilitar o desenvolvimento da aceitação, isto é, levar ao aumento da tolerância emocional (Kohlenberg e Cordova, 1994) que é um comportamento necessário para impedir o desencadeamento dos ataques de pânico.

TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE

Personalidade antissocial

• O transtorno de personalidade social é um padrão comportamental que causa dano significativo ao indivíduo e aos demais que estão à sua volta. 
• A característica básica é o dano e a violação do direitos básicos de outras pessoas.
• Inclui a dificuldade em seguir normas e regras  sociais, os comportamentos de enganar, furtar e mentir freqüentes, a impulsividade e a dificuldade de controlar-se por conseqüências a longo prazo, a agressividade, a irresponsabilidade e pouco sentimento de culpa.
• As pesquisas mostram que o padrão anti-social é precedido pelo desenvolvimento de comportamento altamente opositor e agressivo precoce.
• não é incomum a presença de modelos anti-sociais no ambiente familiar.
• Não é raro que muitos jovens com comportamento anti-social tenham sido expostos a pais muito punitivos, a maus-tratos e a negligência; entretanto uma disciplina flácida, muito permissiva e inconstante pode, inadvertidamente, ter fortalecido e modelado o comportamento em questão.
• a relação terapeuta-cliente ajuda no desenvolvimento da auto-estima, da autoconfiança e da responsabilidade e oportuniza o desenvolvimento de habilidades sociais, não sob o controle de regras, mas de contingências relevantes e imediatas.
• Clientes com comportamento anti-social podem estar cientes das conseqüências de seus comportamentos a longo prazo para si mesmos e para os demais, mas, devido ao seu controle precário sobre as contingências que os determinam, podem passar a não responder a essa percepção ou mesmo às conseqüências que ocorrem, dizendo “não ligar” ou “não sentir”.

Transtorno da personalidade borderline e a noção de self

• apresentarem sentimentos e ações contraditórias entre si, ou que se modificam muito rapidamente.
• desistem facilmente do tratamento
• Apresentam dificuldade para escolher e tomar uma decisão, podem tentar suicídio em função de um sofrimento inexplicável ou indefinível e, freqüentemente, relatam crises de identidade
• Sua noção de self geralmente é ausente ou frágil. Segundo Kohlenberg e Tsai (1991), no trabalho clínico, nenhum conceito é mais abrangente que o do self.
• As afirmações “eu me sinto vazio” e “eu não sou eu mesmo” são típicas de clientes com transtorno da personalidade borderline. Segundo Kohlenberg (1991), essas sensações descritas pelos clientes podem ser um efeito (ou função) da relativa falta de estímulos discriminativos privados que controlam a experiência do “eu”.
• a pessoa pode perceber um self fora de si, instável ou inseguro.
• história do desenvolvimento do transtorno da personalidade borderline aponta para um relacionamento parental caótico, em que, segundo Linehan (1993, Apud Kohlenberg e Tsai, 1991).
• Os pais não levam a sério e até ridicularizar algo “ruim” que a criança estivesse sentindo.
• Criticando e punindo a criança quando ela expressasse sentimentos ou opiniões que divergissem das dos pais.
• Simplifica o controle de sentimentos ou problemas da criança. Linehan e Kerer (1993) afirmam que há uma predisposição genética para o transtorno borderline, mas, para que se desenvolva, é necessário que haja ambiente ou experiências de vida que invalidem os relatos do “eu” sob controle interno. O abuso físico, sexual ou psicológico pode ser a condição invalidante inicial. 
• estratégias de mudança comportamental e engajamento social podem ser desenvolvidas por meio de instruções, modelagem e modelação.
• Segundo Linehan (1984) e por Kohlenberg e Cordova (1994), a principal estratégia para tratar o cliente com transtorno borderline é a validação de suas experiências na relação terapêutica.
• o terapeuta deve estimular o vínculo de confiança na relação terapêutica e assumir o papel de oferecer critérios de normalidade para o cliente avaliar positivamente seus comportamentos (Sant’Anna, 1997). Além da validação, é importante ressaltar o trabalho de aceitação emocional (Kohlenberg e Cordova, 1991) e das estratégias para promover mudanças e objetivos comportamentais, especialmente as de resoluções de problemas (Linehan, 1993).

Referências

RANGÉ, Bernard. Psicoterapias cogntivo-comportamental um diálogo com a psiquiatria. Cap.1.

Fobias Específicas - TCC

  Costa;  Lanna,   (2001),  caracteriza  as    fobias   específicas   por    medo   acentuado, persistente e excessivo ou irracional de determinado objeto ou situação, geralmente são medos aprendidos. 

Para a abordagem cognitivo-comportamental as fobias simples são explicadas por:

• condicionamento clássico,
• condicionamento operante,
• modelação,
• cognições,
• generalização,
•  predisposições pessoais
• filogenéticas e ganhos secundários. 

 

Tratamento:

• dessensibilização sistemática,
• exposição ao vivo,
•  reestruturação cognitiva,
•  modelação,
•  terapia implosiva ou inundação,
•  hipnose,
•  relaxamento,
• tarefas de casa
• uso de medicamentos.

 

Fobias Específicas podem ser:

 

Transtorno de Ansiedade Generalizada

 

É um transtorno crônico de ansiedade, incapacitante, que tem como características preocupações irreais ou excessivas, constantes, e apresenta sintomas somáticos persistentes.
 O sexo feminino é mais acometido. 
Prejudica o desempenho social, familiar e profissional. Medidas terapêuticas eficazes são a farmacoterapia e psicoterapia (reestruturação cognitiva, relaxamento e exposição, aplicados em conjunto) (Schinohara; Nardi, 2001).

 

Transtorno Obsessivo-compulsivo

 

O TOC, como é conhecido, é classificado como transtorno de ansiedade e tem como característica as obsessões (ideias intrusivas, recorrentes e persistentes) ou compulsões (comportamentos repetitivos, sem propósito) excessivas ou irracionais, que acarretam grande estresse, consomem considerável tempo e interferem na rotina normal. 

São pessoas que dão muita atenção a detalhes, autodisciplinadas, emocionalmente controladas, confiáveis, perseverantes, perfeccionistas e rígidas. 

Procedimentos comportamentais integrados com intervenções farmacológicas mostram-se eficazes no tratamento desse transtorno. (Rangé; Asbahr; Moritz; Ito, 2001)

 

Transtorno de Estresse Pós-traumático

 

O TEPT consiste na exposição a uma experiência traumática (guerra, abuso sexual e/ou físico, acidentes e desastres, entre outros) e como resultado a pessoa apresenta revivência da experiência e intenso sofrimento. 

O objetivo principal do tratamento é recuperar o senso de controle e estabilidade. 

Tratamento: 

• farmacológico e técnicas como: 
• exposição prolongada, dessensibilização, apoio social, relaxamento e reestruturação cognitiva (RANGÉ; MASCI, 2001).

 Transtornos Afetivos

São principalmente as síndromes depressivas e o transtorno bipolar. A depressão é caracterizada por ideação suicida, delírios e alucinações e incapacitação social e ocupacional.

No transtorno bipolar a pessoa apresenta períodos de depressão e de euforia intensa (mania). 

A terapia cognitivo-comportamental ajuda o paciente a adquirir novo modo de pensar, a ampliar sua consciência, de modo a interpretar a realidade de forma realista e colabora para a reconstrução de seu sistema de crenças. 

As principais técnicas usadas são: mapeamento da vida, folha de resumo dos sintomas, gráfico do humor, afetivograma, solução de problemas,treino de habilidades sociais, diário de atividades, reestruturação do pensamento e modificação de crenças. Muito importante também é a utilização de medicamentos (NETO et.al. 2001).

 Transtornos Alimentares

Caracterizado por grave perturbação de o comportamento alimentar, trazendo prejuízos à pessoa. São eles: anorexia nervosa (medo extremo de engordar, apresentando distúrbio da imagem corporal), bulimia nervosa (episódios de ingestão incontrolável de alimentos seguido de vômito autoinduzido, uso inadequeado de laxantes, diuréticos ou moderadores de apetite jejum e exercícios excessivos), transtorno da compulsão alimentar periódica – TCAP (episódios de comer compulsivo, sem os comportamentos compensatórios da bulimia). 

O tratamento exige equipe multiprofissional (psicólogo, psiquiatra, nutricionista, endocrinologista, entre outros) e interação medicamentosa. A principal técnica utilizada é a reestruturação cognitiva (DUCHESNE.; APPOLINÁRIO, 2001).

 Dependência Química

A terapia comportamental busca modificar as crenças permissivas e as crenças intermediárias e centrais, por intermédio de técnicas como: identificação de pensamentos automáticos, avaliação e questionamento dos pensamentos automáticos, registro diário dos pensamentos automáticos disfuncionais e identificação, avaliação e modificação das crenças (KNAPP.; LUZ JR.; BALDISSEROTTO, 2001).

Tabagismo

Apesar de todo mal que o cigarro faz à saúde, seu consumo continua aumentando. Fumar é um comportamento reforçado por meio de estímulos externos e internos. Estratégias úteis no tratamento são a retirada gradual e métodos aversivos e terapia de reposição de nicotina (GIGLIOTTI et.al. 2001)

Transtorno de Personalidade Limítrofe ou Borderline

Formas de abuso, como sexual, físico e emocional, estão relacionados a esse transtorno, que se caracteriza por instabilidade nos relacionamentos interpessoais, autoimagem e afeto e muita impulsividade. 

Costumam infringir ferimentos a si mesmos, abusam de substâncias, principalmente medicamentos e tem alto risco de suicídio. São pacientes que costumam abandonar a terapia, principalmente devido a sua instabilidade e medo de abandono. No tratamento são utilizadas técnicas da terapia cognitiva padrão e medicamentos (VENTURA, 2001)

Adicção ao jogo

Caracteriza-se pela dificuldade em controlar o comportamento de jogar. As técnicas terapêuticas empregadas envolvem terapia aversiva, técnicas cognitivas e tratamento farmacológico (PRIETO, 2001).

Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade e Impusividade

O TDAHI caracteriza-se por dificuldade na regulação da atenção e/ou impulsividade e hiperatividade frequente. 

O uso de medicamentos melhora significativamente os sintomas e as técnicas cognitivo-comportamentais minimizam os sintomas (treino em resolução de problemas, treino em habilidades sociais, reestruturação do sistema de crenças, estratégias para estimulação da atenção e grupos) (DUCHESNE; MATTOS, 2001).

Disfunções Sexuais

Principais transtornos sexuais: disfunção erétil, ejaculação precoce, baixo desejo ou inibição do desejo sexual, anejaculação e anorgasmia masculina, anorgasmia feminina, vaginismo e dispareunia. Terapia associada de medicamentos e terapia sexual apresenta melhores resultados (CARVALHO, 2001).

Transtorno do Sono

A insônia e a apneia do sono são os transtornos mais frequentes. O tratamento inclui a administração de fármacos e intervenções cognitivas (reestruturação cognitiva e comprovação de hipóteses (BUELA-CASAL.; SÁNCHEZ, 2001).

 Segundo Beck et.al. (2005), a abordagem cognitivo-comportamental também é utilizada no tratamento de transtornos de personalidade, como (Clique nos cartões para visualizar as descrições):

Paranóide

Interpretam as intenções e ações dos outros como humilhantes ou ameaçadoras, mas não apresentam sintomas psicóticos persistentes.

Esquizóide

Indiferença em relação aos relacionamentos interpessoais, sem alterações no humor; buscam muito pouco o contato com os outros e restringem manifestações de afeto. Não apresentam sintomas psicóticos.

Esquizotípica

Evitam relacionamentos interpessoais, mas apresentam sintomas psicóticos.

Antissocial

Comportamentos irresponsáveis e socialmente ameaçadores; Geralmente são trazidos ao tratamento por força externa, contra sua vontade e sem vontade de mudar; Tratamento de Grande deságio, pois se limita a leves alterações de comportamento.

Histriônica

Apresentam excessiva emotividade, labial e superficial e buscam ser o centro das atenções. Comportamento excessivamente reativo, intenso e descontrolado e relacionamentos pouco gratificantes. Apresenta complicações como abuso de substâncias, alcoolismo e risco de suicídio.

Narcisista

Padrão distorcido de auto preocupação em relação a si mesmo, autocentrado e indiferente aos sentimentos e necessidades dos outros e não aceitam limites ou críticas. A crença central do narcisista é de inferioridade, por isso a atitude compensatória de superioridade.

Dependente

Dependência excessiva dos outros, necessidade extrema de ser cuidado, sentimento de desamparo e medo de abandono. Comumente apresentam ansiedade e depressão.

Esquiva

Evitação global comportamental, emocional e cognitiva. Apresentam muita ansiedade nos relacionamentos pessoais por medo de rejeição. Podem desenvolver depressão, abuso de substâncias, ansiedade e transtornos do sono.

Negativista ou passivo-agressiva

Comportamentos resistentes, não cumprem obrigações e frustram expectativas, negativistas, oposicionistas, descontentes e hostis, humor irritável, resultando em prejuízo social;

Terapeutas cognitivos utilizam os princípios básicos da terapia cognitiva no tratamento dos transtornos de personalidade como base do tratamento, mas modificam algumas características, pois esses indivíduos utilizam estratégias disfuncionais para lidar com os outros  e o mundo, que são usadas de forma inflexível e inadequada, e são pacientes incapazes de ter comportamentos apropriados e funcionais quando essas estratégias não funcionam. 

Nesse caso, a terapia tem duração mais longa, principalmente porque o processo de formar um relacionamento é mais gradual e difícil (SUDAK, 2008).