Critérios de indicação da Psicoterapia Breve

 

•  Nem todos os pacientes podem se beneficiar de um processo de psicoterapia breve. 
• Aseleção  deve se basear não apenas em critérios clínicos, que são fundamentais mas não suficientes, mas também em hipóteses psico e sociodinâmicas.

Fatores mais utilizados por autores para indicar a psicoterapia breve:

• Início recente dos transtornos: a maioria dos autores consultados concorda com a opinião de que é preferencialmente benéfico o trabalho terapêutico com pacientes cujos sintomas tenham se manifestado recentemente, ou então que se trate de um episódio agudo dentro de um transtorno crônico. Malan (1963) destoa dos demais ao afirmar a possibilidade de êxito no tratamento de antigos distúrbios. 
•  Capacidade egoica: por meio da avaliação da capacidade do paciente de tolerar a ansiedade e a frustração, aliada à ampla utilização de mecanismos saudáveis de defesa, bem como sua capacidade de introspecção e reconhecimento da vida interior, enfim, sua capacidade de insight, pode-se alcançar bom prognóstico quanto à psicoterapia breve. Balint (1975) e Fiorini (1978) afirmam que as observações realizadas nas entrevistas iniciais são fundamentais para o estabelecimento desse critério. a questão da capacidade egoica é também fundamental, por ser um critério sine qua non para a indicação
• Motivação para o tratamento: segundo Balint (1975), o terapeuta há de ter a impressão de que o conflito interno do paciente entre sua enfermidade e o resto de sua personalidade permanece suficientemente intenso, isto é, a enfermidade é algo contrário a si, que ainda não foi aceito por ele e integrado em sua estrutura. Em outras palavras: que o paciente não defenda sua enfermidade como parte narcisicamente valorizada de sua personalidade; que não prefira a enfermidade à mudança.
• Fatores do terapeuta: quase todos os autores consultados, notadamente Balint (1975), Malan (1974), Knobel (1986) e Perez-Sanches et al. (1987), dão ênfase à capacidade do terapeuta tanto em termos técnicos (possibilidade de avaliação e diagnóstico precisos) quanto em termos de “saúde psicológica”, isto é, sua capacidade de empatia e não de identificação e/ou de contratransferência exacerbada em relação ao cliente. 

Contraindicações pouco eficaz ou mesmo contraindicada é a psicoterapia breve, segundo vários autores, conforme dois aspectos básicos:

•  diagnóstico clínico: psicoses, doenças psicossomáticas (que de acordo com novas interpretações têm sido consideradas “psicoses no corpo”), personalidades psicopáticas, drogadição, obsessões graves, tentativas potencialmente eficientes de suicídio, agitação psicomotora com agressividade. 
• diagnóstico psicodinâmico: quando há grandes debilidades egoicas, com dependências simbióticas intensas, ambivalência, tendência ao acting out, escassa motivação para o tratamento, dificuldade para estabelecer um foco devido ao entrelaçamento de múltiplas situações dinâmicas

É eficaz para...

• pacientes que vivem situações de crise, pelas suas próprias características de ser autolimitada, geralmente focal, cujo prognóstico de resolução pode ajudar bastante no acompanhamento psicoterapêutico para a obtenção de soluções positivas e reposicionamentos importantes na vida pós-crítica
• indivíduos com o “grau de maturidade” que pode ser avaliado por seu nível de aptidão plástica de adaptação, pela mobilidade e flexibilidade nas diversas solicitações a que foi submetido, com ou sem êxito, sem “perder o rumo” do eixo central de seu projeto de vida, lançando mão de sua espontaneidade para encontrar novos caminhos que o recoloquem na direção de seus objetivos existenciais.
• a indicação precisa de psicoterapia breve está, a rigor, reservada a pessoas que, com um grau satisfatório de maturidade, enfrentem situações particulares de crise ou descompensação caracterizadoras de quadros reativos agudos.
•  observar o “nível de expectativa” da pessoa, no qual desempenhem fator preponderante da personalidade o concretismo e o imediatismo tanto do pensamento quanto do comportamento.
• pode ter alcance ainda maior ao despertar nas pessoas que a ela se submetem um novo modo de ver e compreender a si mesmas como seres integrados biopsicossocialmente.

A indicação da psicoterapia breve sustenta-se num tripé assim estabelecido: 

1 Quadro clínico: indicação para os pacientes de quadros agudos caracterizadores de situações de crise. 

2 Quadro social: disponibilidade econômica e/ou pessoal por parte tanto do paciente quanto do agente terapêutico.

 3 Quadro de expectativa: avaliação do nível intelectivo-cultural, levando em conta o grau de expectativa do paciente diante do processo terapêutico.

Com essa perspectiva, amplia-se o campo de indicação da terapia breve para os casos considerados crônicos, borderlines e psicóticos, valendo a terapia, em nível institucional, como instrumento de mobilização.

Focalização

• Lemgruber (1984) define como foco “o material consciente e inconsciente do paciente, delimitado como área a ser trabalhada no processo terapêutico através de avaliação e planejamento prévios”.
• Segundo  Fiorini (1978), foco é uma organização complexa da qual fazem parte formulações que enfatizam aspectos: sintomáticos (como o próprio motivo da consulta), interacionais (o conflito interpessoal que desencadeou a crise), caracterológicos (“uma zona problemática do indivíduo”), além de aspectos próprios da díade terapeuta-cliente e do desenvolvimento da técnica.
• Tem-se como foco único, numa situação terapêutica, em seus diversos níveis, a situação trazida por uma paciente em que a “porta de entrada” seja realmente uma série de sintomas somáticos desencadeados;
• num segundo nível, pela ansiedade diante de uma situação específica (da qual em muitos casos a pessoa nem se deu conta). Nessa situação específica estão envolvidos aspectos importantes de sua dinâmica intrapsíquica, o que caracteriza outro nível desse mesmo foco, no qual apenas os aspectos firmemente relacionados a ele serão abordados.
• como delimitação do foco, temos a sintomatologia apresentada, a ansiedade que lhe deu origem e o conflito atual que gerou essa ansiedade ou angústia
• Nas palavras de Fiorini (1978, p. 32), “a focalização da terapia breve é a sua condição essencial de eficácia”

Sintoma...

•  é a manifestação visível e sensível de uma estrutura, sendo a estrutura ela mesma.
• sintetiza um conflito presente e uma história conflitual passada, ele é um resumo, um instantâneo da vida do sujeito.
• Se a psicoterapia breve consegue fazer que o sintoma desapareça no ato da cura, significa que: 

1) sua estratégia foi bem-sucedida, o sintoma foi suprimido e com ele o funcionamento patológico que lhe deu origem; 

2) sua estratégia foi malsucedida, o sintoma desapareceu, mas deu lugar a uma “sintomatização” do ego ou do caráter, problemas psicopatológicos bem mais graves. No primeiro caso, quer queira, quer não, o terapeuta agiu sobre a estrutura. Nesse sentido, a psicoterapia obteve um efeito pleno... 

Referências:

SANTOS, Eduardo Ferreira. Psicoterapia breve - abordagem sistematizada de suituações de crise.

Conceitos fundamentais da Psicanálise

 

RESISTÊNCIA

• Pode-se dizer que o conceito de resistência foi introduzido cedo por Freud e que ele exerceu um papel decisivo no aparecimento da psicanálise, impulsionando-o a renunciar à hipnose e à sugestão, por causa da resistência que lhes apunham certos pacientes. Nesse sentido, a resistência corresponde a tudo o que, no decorrer do tratamento psicanalítico, nos atos e palavras do analisando, se opõe ao acesso deste ao seu inconsciente.
• De acordo com Freud a resistência é uma manifestação própria do tratamento. Sobre os aspectos da resistência do paciente ao processo Psicanalítico...

• Mantém o desejo em níveis inconscientes, evitando as fantasias perigosas e afetos desagradáveis, resistindo aos esforços de torná-los conscientes.
• A resistência resulta da representação da neurose em procurar satisfação dos impulsos infantis.
• A tentativa de encontrar novos padrões de adaptação é acompanhada de temor. 

FANTASIAS

• No que se refere à Conferência de Freud sobre “Os caminhos da formação dos sintomas” (1917), pode-se afirmar que a fantasia se caracteriza por se diferenciar da realidade na perspectiva neurótica.

CHISTES

• Já o "chiste" é um comentário cômico bem-sucedido, como uma piada, o trocadilho, a função de palavras e a anedota, na análise de Freud, e podem ser inocentes ou tendenciosos. 

MANIFESTAÇÕES DAS ESTRUTURAS PSÍQUICAS

• Segundo a Psicanálise, as manifestações das estruturas psíquicas e os mecanismos que lhes são desencadeantes são:
• Esquizofrenia
• Foraclusão
• Histeria
• Recalque
• fetichismo
• Recusa

DELIRANTES

• Freud (1924) apontou que a Psicose é um distúrbio entre o ego e mundo externo. Ele chamou de "Delirantes" a forma de psicose na qual os delírios é um remendo no lugar da fenda que aparece entre o ego com o mundo externo.

TRANSFERÊNCIA

• Freud em 1913 nos disse que como no Jogo do Xadrez uma análise encontra-se sujeita a regras semelhantes . Portanto, sobre o tratamento de ensaio ou entrevistas preliminares, é diretriz do início do tratamento psicanalítico o "Manejo da Transferência".
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• “A dinâmica da transferência” (1912), Sigmund Freud apresenta o conceito de transferência sob várias facetas. Na experiência de análise, a ideia transferencial penetrou na consciência à frente de quaisquer outras associações possíveis, porque ela satisfaz a resistência.
• Na psicanálise, pode ocorrer na entrevista inicial um fenômeno conhecido como "transferência", que pode ser caracterizado como uma atualização de sentimentos, atitudes e condutas inconscientes, por parte do entrevistado, que correspondem a modelos que se estabeleceu no curso do desenvolvimento, especialmente na relação interpessoal com seu meio familiar.
• A transferência pode ser definida como uma série de experiências psíquicas que são revividas, não como algo do passado, no vínculo atual com a pessoa do terapeuta.
• A transferência pode ser considerada como uma resistência à recordação. Uma vez que a resistência é aquela parte da função  psíquica que se rebela ativamente ao trabalho terapêutico de trazer à consciência material inconsciente.
• A transferência para o médico é apropriada para a resistência ao tratamento apenas na medida em que se tratar de transferência negativa ou de transferência positiva de impulsos eróticos reprimidos.
• Devido à ambivalência dos neuróticos, a transferência negativa é amiúde encontrada ao lado da transferência afetuosa, e pode ser dirigida simultaneamente para a figura do médico.
• tudo que perturba a continuação do trabalho é uma resistência e o método analítico que torna possível a elucidação ou superação da resistência é a transferência.
• No campo da clínica psicanalítica, Freud identificou certo fenômeno no qual os sentimentos do paciente para com o analista seriam manifestações de uma relação recalcada com imagos parentais. Tal fenômeno foi inicialmente concebido como uma resistência ao tratamento, para depois ser visto como sua principal força motriz, inscrevendo-se no centro da direção da cura

TRATAMENTO DE ENSAIO

• Sigmund Freud recomenda em um tratamento psicanalítico a realização de  um procedimento prévio, chamado de "Tratamento de Ensaio", a fim de verificar as condições do paciente para a análise.

SONHOS

• Segundo Freud (1916) o sonho constitui uma realização de um desejo reprimido. Para Freud uma das evidências essenciais do sonho é que há vida mental durante o sono.
• Freud (1916) acreditava que os sonhos representavam uma satisfação disfarçada de desejos e anseios reprimidos. Freud destacou várias diferenças dos sonhos em todos os aspectos. O sonho de modo geral nos deixa livre para realizar desejos ocultos e obscuros.

PARAPRAXIAS

• São fenômenos muito comuns e muito conhecidos, observados em qualquer pessoa sadia. São atos psíquicos e surgem das mútuas interferências entre duas intenções. Um tipo de formação inconsciente.

RECALQUE

• Segundo Freud (1923) o mecanismo da psicose, tal como a repressão na neurose deve abranger uma retirada da catexia enviada pelo ego. Esse mecanismo da Psicose foi chamado por Freud de "Recalque". Recalque é ainda na Neurose, o material reprimido que luta contra esse destino, criando a representação substitutiva.

SINTOMA

• Para a Psicanálise o conceito de sintoma é fundamental.  
• Segundo Freud (1917) o sintoma  aparece como expressão de um conflito psíquico, em decorrência da força psíquica do Ego e do Superego.
• No que se refere à Conferência de Freud sobre “Os caminhos da formação dos sintomas” (1917) são a Introversão que denota o desvio da libido das possibilidades de satisfação real e a hipercatexia das fantasias.
• é o resultado de um conflito entre o Ego  e o Id (FREUD, 1923). 

NEUROSE

• Na neurose o ego segue as ordens de qual instância psíquica, originadas da influência da consciência.

ATOS FALHOS E LAPSOS

• Os "atos falhos" é o resultado do compromisso entre uma intenção consciente e um desejo inconsciente ligado a ele apresentando assim uma dupla face.

Exemplo: Uma revista política, acusada de corrupção, se defende em um artigo cujo o clímax deveria ter sido: ‘Nossos leitores serão testemunhas do fato de que sempre agimos da maneira mais desinteressada, pelo bem da comunidade’. O editor a quem fora confiada a preparação do artigo, porém escreveu: ‘de maneira mais interesseira’’. Essa situação é chamada de Lapso de Escrita.

• Em seus “Artigos sobre a técnica”, Freud recomenda aos praticantes da psicanálise a atenção flutuante que é a técnica empregada pelo psicanalista em consonância com a associação livre proposta ao paciente.

ASSOCIAÇÃO LIVRE

• É um conjunto de regras técnicas desenvolvidas por Sigmund Freud que caracterizam o método psicanalítico. Dentre elas, há uma regra conhecida como regra fundamental do paciente.

DIAGNÓSTICO NA PSICANÁLISE

• Com base no diagnóstico, o psicanalista pode operar sobre a transferência que seu paciente estabelece, uma vez que a relação transferencial do paciente com o analista passa pela sua estrutura psíquica, e é por meio desta que a análise se desenvolve.

Referências: Avaliações.

Controlando a dor

A DOR...

• é um fenômeno multidimensional influenciados por fatores biológicos, psicológicos, sociais e culturais. 
• É uma experiência subjetiva mas pode ser mensurada por meio de auto/heterorrelato e sinais objetivos de alteração fisiológica e comportamental.
• É uma sensação ou experiência emocional desagradável causada por um dano tecidual real ou potencial e de descrita em termos de tal dano (IASP, 2008) (Associação Internacional para o Estudo da Dor).

A DOR X SAÚDE PÚBLICA

Segundo Lozito (2001)...

• é um importante problema de saúde pública
• afeta mais de 50 milhões de norte-americanos
• custa 100 bilhões de dólares por ano em tratamento médico, nos EUA. 

... a dor enquanto modelo BIOPSICOSSOCIAL.

• distingue entre os mecanismos biológicos pelos quais estímulos dolorosos são processados pelo corpo: 
• a experiência emocional  e subjetiva da dor e os fatores sociais e comportamentais  são compreendidos neste estudo.

IMPORTÂNCIA E TIPOS DE DOR

Pesquisadores dividem a DOR em três categorias:

1. AGUDA

• é cruciante e pungente e normalmente se localiza em uma parte ferida do corpo.
• pode durar de alguns segundos a vários meses
• tende a diminuir quando ocorre a cura.
• Exemplos: queimadura, fratura, fadiga muscular, etc.

       2. RECORRENTE

• envolve episódios de desconforto intercalados com períodos  sem dor ou menos dor.
• tendem a se repetir por mais de três meses (Gatchel e Maddrey, 2004)
• Exemplo: Enxaquecas periódicas

       3. CRÔNICA

• é persistente
• tendem a durar mais de 3 meses
• permanecem após a cura da lesão que a causou ou acompanha uma lesão que não se cura.
• Exemplo: fibromialgia

A DOR E SUA NATUREZA MULDIMENSIONAL E SUBJETIVA

• de difícil mensuração
• clínicos e pesquisadores desenvolveram diversas maneiras de avaliá-la: Medidas Físicas, Medidas Comportamentais e Medidas de autoavaliação.

MEDIDAS FÍSICAS

• avalia-se a dor mensurando as mudanças fisiológicas específicas que a acompanham.
• Exemplo: eletromiografia é um exame que avalia a quantidade de tensão muscular apresentada por pacientes que sofrem de cefaleias ou dores lombares.
• Faz-se o registro minucioso das mudanças que ocorrem na frequência cardíaca, na velocidade da respiração, na pressão arterial, na temperatura e na condutividade da pele, que são indicadores da excitação autonômica que acompanha a dor.

MEDIDAS COMPORTAMENTAIS

• Mensura a dor no comportamento do paciente.
• Pode ser mensurado por amigos, parentes ou profissionais de saúde em sessões clínicas estruturadas.
• Wilbert Fordyce (1976) pioneiro na pesquisa sobre a dor, desenvolveu um programa de treinamento comportamental no qual um observador como o colega de quarto do paciente, monitora de 5 a 10 comportamentos que costuma indicar o começo da dor.
• NA clínica, enfermeiros e outros profissionais de saúde são treinados para observar sistematicamente os comportamentos do paciente durante procedimento de rotina.
• Um inventário bastante utilizado é a Pain Behavior Scale, que consiste em uma série de comportamentos, alvo, incluindo verbalizações de queixas, expressões faciais, posturas anormais e mobilidade (Feuerstein e Beattie, 1995).

MEDIDAS DE AUTOAVALIAÇÃO

• solicita que o paciente responda ao questionário, atribuindo um valor numérico ao seu nível de desconforto a determinada situação.
• as escalas de avaliação de dor podem ser baseadas em relatos verbais, onde a pessoa escolhe, a partir de uma lista a palavra que melhor descreve sua dor.
• Muitos clínicos sugerem ao paciente que confeccionem um diário da dor, no qual avaliem episódios de dor durante um período, registrando eventos cotidianos, medicamentos, etc.

REFERÊNCIAS

SATRAUB, Richard O. Psicologia da Saúde: uma abordagem biopsicossocial. 3ª edição. Artmed. 

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