Anorexia e Bulimia na Adolescência

 A adolescência 

•  período cronológico caracterizado como o processo de transição da infância para a vida adulta, com significativas transformações físicas, psicológicas, emocionais e sociais.
• A Organização Mundial de Saúde define adolescência como o período da vida que começa aos 10 anos e termina aos 19 anos completos (DA COSTA et al 2019).

O que acontece na adolescência?

•  O processo de solidificação da personalidade, 
• o desejo de melhorar a aparência física 
• a inserção em grupos de mesma faixa etária, com interesses semelhantes ocorrem na adolescência. 
• os adolescentes sentem necessidade de serem aceitos e, para isso, acabam seguindo os preceitos de beleza expostos nos meios sociais e de comunicação, que são adotados pelos grupos nos quais se inserem. 
• As marcantes transformações fisiológicas, psicológicas e sociais da adolescência modificam o relacionamento do indivíduo consigo mesmo, com a família e o mundo, proporcionando a formação da identidade e a busca da autonomia. 
• A importância da adolescência na formação de hábitos e estilos de vida, bem como a vulnerabilidade deste grupo às questões socioeconômicas, às desigualdades de gênero, aos aspectos de raça/etnia e, aos diferentes tipos de preconceitos determinam a necessidade de uma atenção específica a este segmento populacional (BRASIL, 2010).
• A qualidade de vida da criança e do jovem é muito mais abrangente que da criança e depende diretamente do etilo de vida proporcionado pela família e também, pelo meio ambiente em que eles vivem, como os aspectos relacionados à estrutura da cidade, muitas vezes determinados pelo Estado. 
• Entre eles, destacam-se os itens de saneamento básico, acesso e programas de saúde pública, sistema público educacional, programas públicos de esporte e de atividade física (ARENA, 2017). 
•  A literatura tem demonstrado que durante a adolescência, como um período de transição evolutiva entre a infância e a idade social adulta parece aumentar a presença de sintomas de ansiedade e depressão. 
• A presença de sintomas psicossomáticos, de preocupações e de comportamentos de autolesão, também, aumenta na adolescência. 
• Foi documentado que o aparecimento de sintomas clinicamente significativos na adolescência aumenta o risco de sofrer perturbações psicológicas na idade adulta (GÓMEZ-BAYA, MENDOZA, PAINO, SANCHEZ, & ROMERO, 2017). 

 São diversos os fatores que podem influenciar negativamente a saúde mental e o bem-estar dos adolescentes: 

• a relação com os pares, 
• o mal relacionamento com a família, 
• o consumo de álcool, 
• as perturbações mentais, 
• a falta de competências pessoais e sociais, entre outros. 

Em contexto escolar, a saúde mental pode ser promovida através de programas preventivos que impliquem o governo, comunidade, família e escola (TOMÉ, MATOS, CAMACHO, GOMES, REIS & BRANQUINHO, 2018). 

Qualidade de vida e bem-estar

•  A qualidade de vida e o bem-estar estão relacionados com a saúde mental dos adolescentes, nomeadamente, com os sintomas físico e psicológico, sintomas depressivos, ansiedade e stress, nível de preocupação, percepção de felicidade e comportamentos de autolesão (SAWYER, AZZOPARDI, WICKREMARATHNE, & PATTON, 2018). 
• Verificam-se diferenças de gênero em relação a percepção de qualidade de vida e fatores associados à saúde mental (SANTOS et al 2019). 
• A caracterização e compreensão da qualidade de vida e saúde mental dos adolescentes é fundamental para a identificação da população que corre maior risco de desenvolver problemas de saúde mental, o que é crucial para o planeamento de programas, promoção da saúde e programas de prevenção (GASPAR, et al 2018).  
• A procura pelo corpo perfeito e a necessidade de obter aceitação podem gerar uma dissociação do corpo real e do corpo objeto de desejo, provocando a diminuição da autoestima e a insatisfação com a imagem corporal, o que concorre para o surgimento de transtornos psicológicos. 

Insatisfações com a Imagem corporal do jovem

• A insatisfação com o corpo pode predispor ao desenvolvimento de transtornos alimentares em adolescentes, uma vez que eles estão suscetíveis (DA COSTA et al 2019). 
• As últimas duas décadas registraram elevação no quantitativo de pesquisas que buscaram identificar a insatisfação de jovens quanto à sua imagem corporal, bem como o risco de desenvolvimento dos transtornos alimentares, com destaque para a anorexia nervosa e a bulimia nervosa. 
• A insatisfação com o corpo e tais transtornos alimentares têm se apresentado cada vez mais frequente e precocemente, causando implicações para a saúde dos adolescentes, uma vez que podem contribuir para o desenvolvimento de quadros depressivos, diminuição da autoestima e tentativa de suicídio (DA COSTA et al 2019).

Diferenças clínicas 

• Embora a AN e a BN em adolescentes compartilhem muitas semelhanças clínicas, as diferenças, às vezes, consideráveis, entre esses dois transtornos precisam ser levadas em conta.
•  Existem questões diagnósticas específicas para as quais o terapeuta deve definir uma estratégia distinta para a BN, opostamente à AN (LE GRANGE et al 2020):

1- Comorbidade: 

• talvez a diferença potencial mais importante na apresentação clínica entre AN e BN seja a presença de comorbidades psiquiátricas. 
• Pode-se dizer que a BN na adolescência cobre um continuum  sintomático mais amplo, quando comparada à AN. 
• O manejo da BN em adolescentes, portanto, pode ser consideravelmente mais difícil, no sentido de que doenças comórbidas têm potencial para desviar o terapeuta da tarefa principal imediata. 
• Na AN, nenhuma outra condição comórbida, exceto a tendência suicida aguda, pode superar a auto-inanição, tornando mais fácil a tarefa do terapeuta de ater-se ao transtorno alimentar. 

2- Ênfase sintomática: 

• Enquanto a AN diz respeito a uma redução do peso ostensivamente por razões de “saúde”, a BN tem mais a ver com a superestimativa da forma física. Além disso, o DSM (Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais) traça uma clara distinção entre a AN e a BN; enquanto a ênfase na AN está claramente sobre um emagrecimento significativo, a BN concentra-se em episódios de consumo alimentar compulsivo, seguidos por comportamentos compensatórios inapropriados, como vômitos autoinduzidos e abuso de laxantes. 

3- Estilo familiar: 

• Famílias de pacientes com BN também demonstram estilos de relacionamento diferentes daqueles de famílias com pacientes com AN. 
•  Enquanto as famílias de pacientes com AN tendem mais a evitar conflitos e anseiam por manter uma impressão de boa educação, as famílias de pacientes com BN, com frequência, tendem a ser um pouco mais desorganizadas e conflituosas, convidando o terapeuta a estabelecer alguma ordem. 

4- Orgulho x vergonha: 

• A BN está associada a vergonha considerável, e as pacientes relutam em revelar seus sintomas. 
• Na AN, por outro lado, a vergonha está associada à alimentação, enquanto as pacientes muitas vezes extraem um orgulho considerável de seus sintomas. Esta diferença pode facilitar a mudança, na BN; apesar de esconderem os sintomas, a vergonha associada com eles pode servir como um motivador para a mudança. 

Existem, também, aspectos ou características psicológicas específicas para as quais o terapeuta deve traçar uma estratégia distintiva para a BN, em oposição à AN (LE GRANGE et al 2020): 

1- Motivação por parte dos pais: 

• pacientes jovens com transtornos alimentares raramente se sentem motivados para o tratamento, mas com sinais óbvios de inanição na AN, provavelmente os pais têm mais facilidade para separar a doença da paciente e para se motivarem a assumir o encargo da restauração do peso. 
• Na BN, a motivação é mais dúbia, e o terapeuta pode ter de se esforçar muito mais para informar os pais sobre a natureza secreta da BN, de maneira que possam encontrar um modo de ajudar as filhas adolescentes que não parecem bem. 

2- Independência:

•  Comparados com pacientes médios com AN, jovens com bulimia muitas vezes dão a impressão de terem estabelecido um grau muito maior de independência, mesmo se essa é, com frequência, bastante ambivalente.
•  Enquanto na AN a independência é geralmente um ato voluntário, na BN ela ocorre mais como uma reação a outras pessoas. 
• No fim, nem o paciente com AN nem aquele com BN é realmente independente. 
• A aparência de maior independência pode ter consequências óbvias para o tratamento, no sentido de que os pais podem ter aceitado o nível de independência que suas filhas estabeleceram de uma maneira tal que pode ser difícil retornar a uma posição na qual exercem um controle maior sobre sua alimentação e sobre outras liberdades do que realmente desejariam exercer. 
• Similarmente, a adolescente com BN pode não aceitar a aparente interferência dos pais em suas liberdades com a facilidade com que muitos jovens com AN aceitariam. 
• A tarefa dos pais é ajudar a reduzir a ansiedade da filha e colocá-la de volta na “trilha certa” da adolescência. 
• Em outras palavras, os pais estão “consertando” as filhas; as adolescentes com bulimia ainda podem apresentar regressão, embora não com a mesma gravidade dos adolescentes com AN. 

3- Insight psicológico: 

• Algumas pacientes demostram insight acerca de seu dilema, enquanto outras não reconhecem que têm um problema. 
• O desafio para o terapeuta de convencer a paciente de que precisa da ajuda dos pais para lidar com a bulimia será muito maior se ela rejeitar teimosamente a ideia de que tem uma doença grave. 
• Em nossa experiência, contudo, a maioria das adolescentes com BN entende que não estão bem e sentem alguma motivação para superar suas dificuldades com a alimentação (a BN é sentida como mais distônica ao ego).
•  Por outro lado, adolescentes com AN, em geral, relutam em entreter o pensamento de que estão gravemente enfermas - apresentando uma negação que representa um dilema particular para os médicos que precisam ajudar tais pacientes a alterarem seus comportamentos. 

4- Experimentação da adolescência:

• Adolescentes com BN estão mais propensas que suas colegas com AN a terem experimentado uma faixa mais ampla de problemas da adolescência (por exemplo, relacionamentos amorosos precoces e drogas). 
• Isso não apenas pode complicar os esforços do terapeuta para manter a família concentrada no restabelecimento de hábitos alimentares saudáveis para os adolescentes, mas os pais podem considerar mais difícil intervir no grau considerado desejável pelo terapeuta, se sentem que têm uma adolescente relativamente independente, com muitas experiências diferentes, com a qual precisam lidar, alguém que veem como além de seus esforços de instrução ou orientação. 

5- Pressão do grupo de companheiras: 

• Em linha com os dois últimos temas, adolescentes com BN estão mais ligadas ao seu grupo de colegas e, portanto, podem sentir maior pressão para ajustarem-se às expectativas deste grupo. 
• Novamente, isso pode complicar a tarefa do terapeuta e dos pais para descobrirem como esses podem ter um impacto significativo sobre o transtorno alimentar da filha, à luz das expectativas (por exemplo, por um corpo “perfeito”) do grupo de colegas. 
• Entretanto, o fato de a adolescente com AN geralmente sentir-se menos envolvida com seu grupo de companheiras e mais isolada em termos sociais não torna o tratamento menos difícil, embora por razões diferentes.

*ANOREXIA-NERVOSA-AN-E-BULIMIA-NERVOSA-BN.pdf (faculdadefutura.com.br)

Bulimia Nervosa (BN)

 Características da Bulimia Nervosa

•  períodos de grande ingestão alimentar (episódios bulímicos), durante os quais são consumidos uma grande quantidade de alimentos, variando de 1.436 a 25.755 Kcal, em um curto período de tempo, 
• sentimento de descontrole sobre o comportamento alimentar e preocupação excessiva com o controle do peso corporal. Tal preocupação faz com que o paciente adote medidas compensativas, a fim de evitar o ganho de peso.
•  O vômito autoinduzido ocorre em cerca de 90% dos casos, sendo o principal método compensatório utilizado. 
• O efeito imediato provocado pelo vômito é o alívio do desconforto físico secundário à hiperalimentação e a redução do medo de ganhar peso. 
• uso inadequado de laxantes, diuréticos, hormônios tireoidianos, agentes anorexígenos e enemas. 
• Jejuns prolongados e exercícios físicos exagerados são também formas de controle do peso. 
• A distorção da imagem corporal, quando existe é menos acentuada. 
• As características de personalidade das bulímicas são sociabilidade, comportamentos de risco e impulsividade, traços que são coerentes com o descontrole e a purgação. 

Quando geralmente ocorre?

• O início dos sintomas ocorre nos últimos anos da adolescência ou até os 40 anos, com idade média de início por volta dos 20 anos de idade (CÂNDIDO et al 2014).

Critérios diagnósticos 

 A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar de acordo com o (DSM-5, 2013)

• Um episódio de compulsão alimentar é caracterizado pelos seguintes aspectos: 
• 1. Ingestão, em um período de tempo determinado (por exemplo, dentro de cada período de duas horas), de uma quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria dos indivíduos consumiria no mesmo período sob circunstâncias semelhantes. 
• 2. Sensação de falta de controle sobre a ingestão durante o episódio (por exemplo, sentimento de não conseguir parar de comer ou controlar o que e o quanto se está ingerindo). 

B. Comportamentos compensatórios inapropriados recorrentes a fim de impedir o ganho de peso, como vômitos autoinduzidos; 

• uso indevido de laxantes, diuréticos ou outros medicamentos; jejum; ou exercício em excesso. 

C. A compulsão alimentar e os comportamentos compensatórios inapropriados ocorrem, em média, no mínimo uma vez por semana durante três meses.

D. A autoavaliação é indevidamente influenciada pela forma e pelo peso corporais. 

E. A perturbação não ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia nervosa.

Características diagnósticas 

Existem três aspectos essenciais na bulimia nervosa: 

1. episódios recorrentes de compulsão alimentar (Critério A),
2. comportamentos compensatórios inapropriados recorrentes para impedir o ganho de peso (Critério B) 
3. autoavaliação indevidamente influenciada pela forma e pelo peso corporais (Critério D). 

• Para se qualificar ao diagnóstico, a compulsão alimentar e os comportamentos compensatórios inapropriados devem ocorrer, em média, no mínimo uma vez por semana por três meses (Critério C) (DSM-5, 2013). 
• Um “episódio de compulsão alimentar” é definido como a ingestão, em um período de tempo determinado, de uma quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria dos indivíduos comeria em um mesmo período de tempo em circunstâncias semelhantes (Critério A1). 
• O contexto no qual a ingestão ocorre pode afetar a estimativa do clínico quanto à ingestão ser ou não excessiva. 
• Por exemplo, uma quantidade de alimento que seria considerada excessiva para uma refeição típica poderia ser considerada normal durante uma refeição comemorativa ou nas festas de fim de ano. 
• Um “período de tempo determinado” refere-se a um período limitado, normalmente menos de duas horas. 
• Um único episódio de compulsão alimentar não precisa se restringir a um contexto. 
• Por exemplo, um indivíduo pode iniciar um comportamento de compulsão alimentar no restaurante e depois continuar a comer ao voltar para casa. Lanches contínuos de pequenas quantidades de alimento ao longo do dia não seriam considerados compulsão alimentar (DSM-5, 2013). 
• Uma ocorrência de consumo excessivo de alimento deve ser acompanhada por uma sensação de falta de controle (Critério A2) para ser considerada um episódio de compulsão alimentar. 

Um indicador de perda de controle 

• é a incapacidade de abster-se de comer ou de parar de comer depois de começar. 
• Alguns indivíduos descrevem uma qualidade dissociativa durante, ou em seguida a, episódios de compulsão alimentar. 
• O prejuízo no controle associado à compulsão alimentar pode não ser absoluto; por exemplo, um indivíduo pode continuar a comer de forma compulsiva enquanto o telefone está tocando, mas vai parar se um amigo ou o cônjuge entrar inesperadamente no recinto. 
• Alguns relatam que seus episódios de compulsão alimentar não são predominantemente caracterizados por um sentimento agudo de perda de controle, e sim por um padrão mais generalizado de ingestão descontrolada.
• Se relatarem que desistiram de tentar controlar a ingestão, a perda de controle deverá ser considerada presente. 
• A compulsão alimentar também pode ser planejada, em alguns casos. 
• O tipo de alimento consumido durante episódios de compulsão alimentar varia tanto entre diferentes pessoas quanto em um mesmo indivíduo. 
• A compulsão alimentar parece ser caracterizada mais por uma anormalidade na quantidade de alimento consumida do que por uma fissura por um nutriente específico. Entretanto, durante episódios de compulsão alimentar, os indivíduos tendem a consumir alimentos que evitariam em outras circunstâncias (DSM-5, 2013).

 Indivíduos com bulimia nervosa em geral sentem vergonha de seus problemas alimentares e tentam esconder os sintomas. 

• A compulsão alimentar normalmente ocorre em segredo ou da maneira mais discreta possível. 
• Com frequência continua até que o indivíduo esteja desconfortável ou até mesmo dolorosamente cheio.
•  O antecedente mais comum da compulsão alimentar é o afeto negativo. 
• Outros gatilhos incluem:
•  fatores de estresse interpessoais; 
• restrições dietéticas; 
• sentimentos negativos relacionados ao peso corporal, à forma do corpo e a alimentos; 
• e tédio. 
• A compulsão alimentar pode minimizar ou aliviar fatores que precipitam o episódio a curto prazo, mas a autoavaliação negativa e a disforia com frequência são as consequências tardias (DSM-5, 2013). 

Outro aspecto essencial da bulimia nervosa é o uso recorrente de comportamentos compensatórios inapropriados para impedir o ganho de peso, conhecidos coletivamente como comportamentos purgativos, ou purgação (Critério B). 

• Muitos indivíduos com bulimia nervosa empregam vários métodos para compensar a compulsão alimentar. 
• Vomitar é o comportamento compensatório inapropriado mais comum.
•  Os efeitos imediatos dos vômitos incluem alívio do desconforto físico e redução do medo de ganhar peso.
•  Em alguns casos, vomitar torna-se um objetivo em si, e o indivíduo comerá excessiva e compulsivamente a fim de vomitar, ou vomitará depois de ingerir uma pequena quantidade de alimento. 
• Indivíduos com bulimia nervosa podem usar uma variedade de métodos para induzir o vômito, incluindo o uso dos dedos ou instrumentos para estimular o reflexo do vômito.
•  Geralmente se tornam peritos em induzir vômitos e acabam conseguindo vomitar quando querem. 
•  Raramente, consomem xarope de ipeca para induzir o vômito. 
• Outros comportamentos purgativos incluem o uso indevido de laxantes e diuréticos. 
• Uma série de outros métodos compensatórios também podem ser usados em casos raros.

Indivíduos com bulimia nervosa podem:

•  usar indevidamente enemas após episódios de compulsão alimentar, mas raramente este se trata do único mecanismo compensatório empregado. 
•  podem tomar hormônio da tireoide em uma tentativa de evitar o ganho de peso. 
• Aquelas com diabetes melito e bulimia nervosa podem omitir ou diminuir doses de insulina a fim de reduzir a metabolização do alimento consumido durante episódios de compulsão alimentar. 
•  Indivíduos com o transtorno, ainda, podem jejuar por um dia ou mais ou se exercitar excessivamente na tentativa de impedir o ganho de peso. 
• O exercício pode ser considerado excessivo quando interfere de maneira significativa em atividades importantes, quando ocorre em horas inapropriadas ou em contextos inapropriados ou quando o indivíduo continua a se exercitar a despeito de uma lesão ou outras complicações médicas (DSM-5, 2013).

Indivíduos com bulimia nervosa enfatizam de forma excessiva a forma ou o peso do corpo em sua autoavaliação, e esses fatores são extremamente importantes para determinar sua autoestima (Critério D). 

• Eles podem lembrar muito os portadores de anorexia nervosa pelo medo de ganhar peso, pelo desejo de perder peso e pelo nível de insatisfação com o próprio corpo.
•  Entretanto, um diagnóstico de bulimia nervosa não deve ser dado quando a perturbação só ocorrer durante episódios de anorexia nervosa (Critério E) (DSM-5, 2013).

Marcadores diagnósticos da Bulimia Nervosa 

• Não existe, atualmente, teste diagnóstico específico para bulimia nervosa. Entretanto, diversas anormalidades laboratoriais podem ocorrer em consequência da purgação e aumentar a certeza diagnóstica, incluindo anormalidades eletrolíticas, como hipocalemia (que pode provocar arritmias cardíacas), hipocloremia e hiponatremia. 
• A perda de ácido gástrico pelo vômito pode produzir alcalose metabólica (nível sérico de bicarbonato elevado), e a indução frequente de diarreia ou desidratação devido a abuso de laxantes e diuréticos pode causar acidose metabólica.
•  Alguns indivíduos com bulimia nervosa exibem níveis ligeiramente elevados de amilase sérica, provavelmente refletindo aumento na isoenzima salivar (DSM-5, 2013).
• O exame físico geralmente não revela achados físicos. Entretanto, a inspeção da boca pode revelar perda significativa e permanente do esmalte dentário, em especial das superfícies linguais dos dentes da frente devido aos vômitos recorrentes. Esses dentes podem lascar ou parecer desgastados, corroídos e esburacados. 
• A frequência de cáries dentárias também pode ser maior.
•  Em alguns indivíduos, as glândulas salivares, sobretudo as glândulas parótidas, podem ficar hipertrofiadas. 
• Indivíduos que induzem vômitos estimulando manualmente o reflexo de vômito podem desenvolver calos ou cicatrizes na superfície dorsal da mão pelo contato repetido com os dentes. 
• Miopatias esqueléticas e cardíacas graves foram descritas entre pessoas depois do uso repetido de xarope de ipeca para induzir vômitos (DSM-5, 2013)

Referências:

*ANOREXIA-NERVOSA-AN-E-BULIMIA-NERVOSA-BN.pdf (faculdadefutura.com.br)