Terapia focal: psicoterapia breve psicodinâmica

 A psicoterapia breve psicodinâmica...

•  tem sua origem na psicanálise freudiana. 
•  se desenvolveu, principalmente, a partir das contribuições de Ferenczi (Técnica Ativa), Alexander (Experiência Emocional Corretiva), Malan (Foco e Triângulos de Interpretação), Sifneos (Psicoterapia como experiência de aprendizado para o paciente) e McCullough (Integração de diferentes táticas terapêuticas). 
• baseia-se nos conceitos de experiência emocional corretiva e efeito carambola
• possui características técnicas específicas que a distinguem das outras psicoterapias breves psicodinâmicas.

Origem do termo psicoterapia Breve (PB)...

• surge na tentativa de Ferenczi e Rank (1924) de encurtar o tempo de duração dos tratamentos psicanalíticos.

As PBs atualmente se dividem em duas grandes linhas:

• As de abordagem psicodinâmica, com origem nos primeiros atendimentos psicanalíticos do início do século X -psicoterapias breves psicodinâmicas (PBPs);
• As de abordagem cognitiva e comportamental, originadas das teorias de aprendizagem de Skinner e Thorndike – psicoterapias breves cognitivo/comportamentais (PBC/Cs).

Características mais enfatizadas nas PBPs do que nas PBC/Cs:

• Afeto  
• Resistência  
• Identificação de padrões consistentes de relacionamentos, sentimentos e comportamentos
• Experiência passada
• Experiência interpessoal
• Relacionamento terapêutico
• Desejos, sonhos ou fantasias

Contexto em que mais se desenvolveu a PB...

• após a Segunda Guerra Mundial, em um contexto no qual a população mundial era de um bilhão e seiscentos milhões de pessoas. 
• Nos primeiros anos do século XXI, esse número chegou a mais de seis bilhões e quinhentos milhões, e o incremento populacional está à razão de um milhão de nascimentos por semana no mundo, o que provocou um aumento de demanda por tratamento psicoterápico
• Atualmente, entretanto, a utilização cada vez maior de sistemas de seguro-saúde (no Brasil, cerca de 40 milhões de pessoas têm hoje seguro-saúde, por meio da rede privada) vem refletindo-se na restrição do atendimento psicoterapêutico particular a situações de crise e problemas emergenciais e, também, na diminuição da procura por psicoterapias que não possam ser cobertas pelo sistema de seguro.

Primeira geração de PBP...

• Freud nos primerios anos de psicanálise, seus tratamentos eram abstante curtos e eficazes, porém, ele prolongou os tratamentos.
• Ferenczi propôs, então, técnicas ativas para abreviar os tratamentos psicanalíticos e, em colaboração com Rank (Ferenczi; Rank, 1924)
• No livro Psicoterapia Breve: A Técnica Focal, Alexander é descrito como o “fundador” da PBP, por ter criado o conceito de experiência emocional corretiva (EEC)
• Ferenczi, como o “pai” dessa abordagem, por ter ousado lançar sua proposta da técnica ativa na ocasião em que Freud propunha abstinência e neutralidade (Lemgruber, 1984).

Segunda Geração de PBP...

• A “segunda geração de PBP” surgiu com as propostas de Malan (1979, 1981), Mann (1973), Sifneos (1972, 1989, 1993) e Davanloo (1982).

Terceira Geração de PBP...

• Christoph e Barber
• corresponderia às abordagens psicodinâmicas que desenvolveram manuais de tratamento, especificando os detalhes do processo terapêutico
• Os primeiros manuais com abordagem psicodinâmica foram o de Luborsky, como uma espécie de codificação dos princípios básicos da sua técnica de apoio-expressiva (1984), e o de Strupp e Binder (1984)

Fundamentos Teóricos da PBP...

• embasada em conceitos psicodinâmicos oriundos da teoria de desenvolvimento da personalidade elaborada por Freud.
• considera como elementos sessenciais para compreensão do paciente e para o manejo de técnicas de PBP:
• processos mentais inconscientes,
• sintomas como expressão de conflitos internos,
•  mecanismos de defesa 
•  relação entre paciente e terapeuta como fator de tratamento 

• Teoria Neurocientífica das emoções
• absorve conhecimentos a paritr dos dados da moderna neurociência e da teoria evolutiva (Darwin - final sec. IX)
• A revolução molecular do Projeto Genoma...
•  comprova a relativa autonomia em relação ao destino que os seres humanos têm; 
• comprova que temperamento e caráter são variáveis, em parte determinadas geneticamente, em parte pelo meio ambiente
• os estudos de biologia genética...
• demonstram que há flexibilidade em relação à determinação genética
• que o ser humano nasce equipado com uma espécie de setup neuroquímico, passível de modificação pelo meio ambiente em seus neuromoduladores
• A teoria das emoções (Tomkins, 1962, p. 3)...
•  ressaltou a tendência dos seres humanos à adaptação ao meio por intermédio de suas emoções
• “kit de sobrevivência afetivo” como um conjunto de afetos naturais do ser humano, o qual nasce com uma gama variada de afetos com o objetivo de facilitar sua adaptação ao meio ambiente
• Estudos sobre neuropsicobiologia  realizados por Schore (2003)...
•  demonstraram que a interação feita pelo olhar entre mãe e bebê representa a forma mais intensa e benéfica de comunicação interpessoal, aumentando o grau de afeto e engajamento mútuo
• Van der Kolk (1997), por meio de estudos com crianças que sofreram maus-tratos ou foram abandonadas...
• mostrou que a mãe não só age como modulador do estado afetivo da criança como também regula a produção dos neurohormônios
• Trabalhos de Amine e colaboradores (1996)...
•  mostraram evidências de que, ao nascer, o bebê está equipado com um sistema de memória funcional e que, nesse estágio de desenvolvimento, a memória está mais apta à aprendizagem implícita do que à aprendizagem explícita.

Experiência emocional corretiva (ECC)...

• Para Alexander (1946), a EEC pode ocorrer sem haver conhecimento completo das causas determinantes da problemática atual por parte do paciente.
• Sifneos (1972) considerava o tratamento psicoterápico uma experiência de aprendizado para o paciente.
• a neurocientista Nancy Andreasen (2001) afirma que, “podemos mudar quem somos e o que somos, através do que vemos, ouvimos, falamos e fazemos. O importante é treinar as atividades certas do nosso cérebro
• Lent (2001) diz ser possível desenvolver novas habilidades e aumentar a capacidade do sistema nervoso central (SNC) criando novas combinações entre seus elementos e aumentando a eficiência das conexões já existentes

"A EEC representa a possibilidade de o paciente experimentar situações traumáticas do passa do penosamente reprimidas, revivendo-as na relação com o terapeuta. A ideia é que uma nova experiência emocional possa ocorrer na relação terapêutica."

"O conceito de EEC precisou ser explicado inicialmente pela metapsicologia freudiana (Lemgruber, 1984). Atualmente, é melhor compreendido a partir dos dados da neurociência, como o estabelecimento de novas conexões sinápticas e a formação de novos circuitos neuronais por meio de experiências de aprendizagem."

Teoria da Crise...

• por ser uma técnica planejada, a PBP cresceu rapidamente na década de 1960 (Bloom, 1992)
• A abordagem preventiva, que já era utilizada para outros problemas de saúde pública, foi proposta para ser aplicada na área de saúde mental da seguinte forma (Caplan, 1966):
•  Prevenção primária: evitar o aparecimento do distúrbio mental; 
• Prevenção secundária: evitar que o problema surgido se torne crônico, com o objetivo de reduzir a incapacitação e promover a reintegração social; 
• Prevenção terciária: tratamento dos distúrbios inevitáveis, graves e/ou crônicos.
• Os tipos de crises segundo Caplan...
• “crises acidentais” (determinadas por situações inesperadas) 
•  “crises evolutivas” (parte do ciclo de vida do indivíduo)
• “crises previsíveis” (“crises evolutivas” ou “normativas”)
• “crises imprevisíveis” (“acidentais” ou “traumáticas”)
•  Meyer (Winters, 1950)...
•  procurou estabelecer uma correlação entre situações estressantes da vida do indivíduo e a presença de perturbações emocionais, chegando até a esquematizar um “gráfico de vida”, relacionando o início da doença mental com a ocorrência de eventos exteriores marcantes, como entrada para a escola, morte na família e etc.
• Erickson (1959)...
• não só as situações externas como também as internas seriam potencialmente desencadeadoras de crise
• Chamou de "crises normativas...
•  situações críticas decorrentes dos conflitos internos característicos das etapas do desenvolvimento psicológico do ser humano seriam apenas potencialmente desencadeadoras de crise.
• Estagios do desenvolvimento denominados por conflitos inerentes a cada fase do desenvolvimento:
• Da infância e adolescência:
• sentimentos de confiança x desconfiança básica, 
• autonomia x vergonha ou dúvida,
•  iniciativa x culpa, 
• atividade x inferioridade, 
• identidade x dispersão
• Da vida adulta:
• intimidade x isolamento, 
• produção x auto-absorção 
•  integridade x desespero.

Características gerais da técnica terapêutica da PB...

• Terapeutas mais ativos, que estimulam o desenvolvimento da aliança terapêutica e transferência positiva;
•  Focalização em conflitos específicos ou temas definidos previamente no início da terapia; 
• Manutenção de foco de trabalho e objetivos definidos; 
• Atenção dirigida para as experiências atuais do paciente, inclusive os sintomas; 
• Ênfase na situação transferencial da dimensão do “aqui e agora”, que não necessariamente é correlacionada ao passado
• Os silêncios devem ser ativamente desencorajados e interpretados como resistência, bem como outras manifestações como atrasos, faltas, tentativas de inundar o tratamento com múltiplos assuntos, etc.
• a abordagem Terapia Focal (TF) está baseada no tripé que se contrapõe ao tripé básico da técnica psicanaltica tradicional, que indica as ênfases em determinadas táticas terapêuticas específicas:
• Foco 
• atividade/planejamento
• EEC/efeito carambola
• Tripé da tecnica psicanalítica tradicional
• Regra fundamental da associação livre
• Regra de abstinência 
• Neurose de transferência (Lemgruber, 1984)
• EEC, atividade, planejamento e foco 
• Abordagem psicodinâmica na compreensão do problema 
• Flexibilidade, efeito carambola

Referências:

CORDIOLI, Aristides Volpato e colaboradores. Psicoterapias. Abordagens Atuais, 3ª edição. Artmed.Porto Alegre, 2008. Capítulo 10.