Psicoterapia funcional-analítica: o potencial de análise da relação terapêutica no tratamento de transtornos de ansiedade e de personalidade

  A RESISTÊNCIA À PSICOTERAPIA

A resistência dos clientes à psicoterapia é um fato universal e comum a todas as abordagens. 

O comportamento de resistir decorre da exposição do indivíduo a uma situação com possibilidades de ocorrerem contingências aversivas.

O uso de metáforas e da expressividade emocional do terapeuta (auto-exposição) pode ser um instrumento útil para promover a análise direta da relação e diminuir a resistência dos clientes.

ESTRATÉGIA DE CONFRONTAÇÃO

• o terapeuta mostra ao cliente a tríplice relação de contingência que está acontecendo na sessão pode ser chamada de confrontação.
• O uso da confrontação pode ser avaliado positiva ou negativamente a partir da reação da pessoa confrontada
• Os efeitos da confrontação dependem, na psicoterapia, das características comportamentais
• do terapeuta (tom de voz, palavras escolhidas, etc.), do comportamento do cliente (como ele interpreta a confrontação) e, principalmente, de ela ser geralmente utilizada para feedbacks negativos.
• O cliente precisa aprender a ouvir comentários negativos sobre seus comportamentos de forma madura e a aceitar sentimentos de rejeição, frustração e ansiedade evocados por essa situação de confronto.
• Para levar à aceitação dessas reações emocionais, muitas vezes o terapeuta deve insistir na sua estratégia, bloqueando comportamentos de fuga e esquiva do cliente até que as reações emocionais diminuam de intensidade.
• Egan sugere que a confrontação seja entendida como um “convite” para avaliar seu próprio comportamento.
• o terapeuta deve sempre decidir, a partir da análise funcional, quando e como confrontar, ou melhor, convidar o cliente para “debruçar- se” sobre as relações interpessoais estabelecidas na psicoterapia.

TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

Fobia social

• A fobia social é um estado de medo intenso e persistente, apresentado por uma pessoa ao ser exposta a determinadas situações sociais nas quais deduz que possa ser negativamente criticada, desaprovada ou rejeitada em função de algum comportamento seu. 
• Sua tendência é esquivar-se dessa situação ou fugir dela.
• a fobia vai intensificando-se e restringindo a vida social da pessoa, reduzindo as oportunidades de prazer e o desenvolvimento de habilidades.
• Os sintomas que uma pessoa pode ter nessas situações são:
•  taquicardia, tensão muscular, gagueira,brancos de memória, tremor, mãos frias,etc. Sair da situação cessa os sintomas, o que, a médio prazo, somente os intensifica.
• Já a exposição à estimulação aversiva condicionada leva à habituação e à tolerância emocional, à reformulação de conceitos e auto-regras impróprias, ao aumento de autoconfiança e à oportunidade do desenvolvimento de habilidades necessárias para a quebra dessa espiral indesejável.
• Na psicoterapia, devem ser geradas situações de exposição do cliente à estimulação fóbica, sendo altamente desejável que o estímulo evocador seja apresentado ao vivo e em uma intensidade suportável, promovendo, então, a extinção e a habituação.
• Uma fobia também pode ser desenvolvida pela mediação verbal, sem que a pessoa tenha contato direto com os estímulos aversivos.

Pânico: o medo de perder o controle sobre si mesmo

• relatam grande ansiedade antecipatória, ou seja, medo de ter outro ataque. 
• Esse medo é tão grande que prejudica sua vida.
• fugir das situações ameaçadoras aumenta a ansiedade a médio e longo prazo
• A lembrança do ataque vivenciado e as fantasias catastróficas aumentadas pela fuga e pela
• esquiva tornam a vida desses clientes limitada, porque qualquer hora pode ser a hora de ter o pânico.
• clientes que apresentam pânico é o descontrole emocional vivenciado nessa situação. As reações corporais, as sensações e as respostas psicofisiológicas do medo são tão intensas e inesperadas que se tornam aversivas e impossíveis de eliminar. Elas só param quando têm que parar.
• O cliente adquire medo e desconfiança do próprio corpo; relata medo de enlouquecer, de perder a noção de si mesmo. “É como se o medo fosse muito maior do que eu, me dominando até eu não saber mais quem sou, pois não consigo manter minha lucidez”
• Não é necessário que o cliente tenha um ataque de pânico na sessão para que seu comportamento possa ser visto como clinicamente relevante.
• a psicoterapia pode facilitar o desenvolvimento da aceitação, isto é, levar ao aumento da tolerância emocional (Kohlenberg e Cordova, 1994) que é um comportamento necessário para impedir o desencadeamento dos ataques de pânico.

TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE

Personalidade antissocial

• O transtorno de personalidade social é um padrão comportamental que causa dano significativo ao indivíduo e aos demais que estão à sua volta. 
• A característica básica é o dano e a violação do direitos básicos de outras pessoas.
• Inclui a dificuldade em seguir normas e regras  sociais, os comportamentos de enganar, furtar e mentir freqüentes, a impulsividade e a dificuldade de controlar-se por conseqüências a longo prazo, a agressividade, a irresponsabilidade e pouco sentimento de culpa.
• As pesquisas mostram que o padrão anti-social é precedido pelo desenvolvimento de comportamento altamente opositor e agressivo precoce.
• não é incomum a presença de modelos anti-sociais no ambiente familiar.
• Não é raro que muitos jovens com comportamento anti-social tenham sido expostos a pais muito punitivos, a maus-tratos e a negligência; entretanto uma disciplina flácida, muito permissiva e inconstante pode, inadvertidamente, ter fortalecido e modelado o comportamento em questão.
• a relação terapeuta-cliente ajuda no desenvolvimento da auto-estima, da autoconfiança e da responsabilidade e oportuniza o desenvolvimento de habilidades sociais, não sob o controle de regras, mas de contingências relevantes e imediatas.
• Clientes com comportamento anti-social podem estar cientes das conseqüências de seus comportamentos a longo prazo para si mesmos e para os demais, mas, devido ao seu controle precário sobre as contingências que os determinam, podem passar a não responder a essa percepção ou mesmo às conseqüências que ocorrem, dizendo “não ligar” ou “não sentir”.

Transtorno da personalidade borderline e a noção de self

• apresentarem sentimentos e ações contraditórias entre si, ou que se modificam muito rapidamente.
• desistem facilmente do tratamento
• Apresentam dificuldade para escolher e tomar uma decisão, podem tentar suicídio em função de um sofrimento inexplicável ou indefinível e, freqüentemente, relatam crises de identidade
• Sua noção de self geralmente é ausente ou frágil. Segundo Kohlenberg e Tsai (1991), no trabalho clínico, nenhum conceito é mais abrangente que o do self.
• As afirmações “eu me sinto vazio” e “eu não sou eu mesmo” são típicas de clientes com transtorno da personalidade borderline. Segundo Kohlenberg (1991), essas sensações descritas pelos clientes podem ser um efeito (ou função) da relativa falta de estímulos discriminativos privados que controlam a experiência do “eu”.
• a pessoa pode perceber um self fora de si, instável ou inseguro.
• história do desenvolvimento do transtorno da personalidade borderline aponta para um relacionamento parental caótico, em que, segundo Linehan (1993, Apud Kohlenberg e Tsai, 1991).
• Os pais não levam a sério e até ridicularizar algo “ruim” que a criança estivesse sentindo.
• Criticando e punindo a criança quando ela expressasse sentimentos ou opiniões que divergissem das dos pais.
• Simplifica o controle de sentimentos ou problemas da criança. Linehan e Kerer (1993) afirmam que há uma predisposição genética para o transtorno borderline, mas, para que se desenvolva, é necessário que haja ambiente ou experiências de vida que invalidem os relatos do “eu” sob controle interno. O abuso físico, sexual ou psicológico pode ser a condição invalidante inicial. 
• estratégias de mudança comportamental e engajamento social podem ser desenvolvidas por meio de instruções, modelagem e modelação.
• Segundo Linehan (1984) e por Kohlenberg e Cordova (1994), a principal estratégia para tratar o cliente com transtorno borderline é a validação de suas experiências na relação terapêutica.
• o terapeuta deve estimular o vínculo de confiança na relação terapêutica e assumir o papel de oferecer critérios de normalidade para o cliente avaliar positivamente seus comportamentos (Sant’Anna, 1997). Além da validação, é importante ressaltar o trabalho de aceitação emocional (Kohlenberg e Cordova, 1991) e das estratégias para promover mudanças e objetivos comportamentais, especialmente as de resoluções de problemas (Linehan, 1993).

Referências

RANGÉ, Bernard. Psicoterapias cogntivo-comportamental um diálogo com a psiquiatria. Cap.1.