Anorexia e Bulimia na Adolescência

 A adolescência 

•  período cronológico caracterizado como o processo de transição da infância para a vida adulta, com significativas transformações físicas, psicológicas, emocionais e sociais.
• A Organização Mundial de Saúde define adolescência como o período da vida que começa aos 10 anos e termina aos 19 anos completos (DA COSTA et al 2019).

O que acontece na adolescência?

•  O processo de solidificação da personalidade, 
• o desejo de melhorar a aparência física 
• a inserção em grupos de mesma faixa etária, com interesses semelhantes ocorrem na adolescência. 
• os adolescentes sentem necessidade de serem aceitos e, para isso, acabam seguindo os preceitos de beleza expostos nos meios sociais e de comunicação, que são adotados pelos grupos nos quais se inserem. 
• As marcantes transformações fisiológicas, psicológicas e sociais da adolescência modificam o relacionamento do indivíduo consigo mesmo, com a família e o mundo, proporcionando a formação da identidade e a busca da autonomia. 
• A importância da adolescência na formação de hábitos e estilos de vida, bem como a vulnerabilidade deste grupo às questões socioeconômicas, às desigualdades de gênero, aos aspectos de raça/etnia e, aos diferentes tipos de preconceitos determinam a necessidade de uma atenção específica a este segmento populacional (BRASIL, 2010).
• A qualidade de vida da criança e do jovem é muito mais abrangente que da criança e depende diretamente do etilo de vida proporcionado pela família e também, pelo meio ambiente em que eles vivem, como os aspectos relacionados à estrutura da cidade, muitas vezes determinados pelo Estado. 
• Entre eles, destacam-se os itens de saneamento básico, acesso e programas de saúde pública, sistema público educacional, programas públicos de esporte e de atividade física (ARENA, 2017). 
•  A literatura tem demonstrado que durante a adolescência, como um período de transição evolutiva entre a infância e a idade social adulta parece aumentar a presença de sintomas de ansiedade e depressão. 
• A presença de sintomas psicossomáticos, de preocupações e de comportamentos de autolesão, também, aumenta na adolescência. 
• Foi documentado que o aparecimento de sintomas clinicamente significativos na adolescência aumenta o risco de sofrer perturbações psicológicas na idade adulta (GÓMEZ-BAYA, MENDOZA, PAINO, SANCHEZ, & ROMERO, 2017). 

 São diversos os fatores que podem influenciar negativamente a saúde mental e o bem-estar dos adolescentes: 

• a relação com os pares, 
• o mal relacionamento com a família, 
• o consumo de álcool, 
• as perturbações mentais, 
• a falta de competências pessoais e sociais, entre outros. 

Em contexto escolar, a saúde mental pode ser promovida através de programas preventivos que impliquem o governo, comunidade, família e escola (TOMÉ, MATOS, CAMACHO, GOMES, REIS & BRANQUINHO, 2018). 

Qualidade de vida e bem-estar

•  A qualidade de vida e o bem-estar estão relacionados com a saúde mental dos adolescentes, nomeadamente, com os sintomas físico e psicológico, sintomas depressivos, ansiedade e stress, nível de preocupação, percepção de felicidade e comportamentos de autolesão (SAWYER, AZZOPARDI, WICKREMARATHNE, & PATTON, 2018). 
• Verificam-se diferenças de gênero em relação a percepção de qualidade de vida e fatores associados à saúde mental (SANTOS et al 2019). 
• A caracterização e compreensão da qualidade de vida e saúde mental dos adolescentes é fundamental para a identificação da população que corre maior risco de desenvolver problemas de saúde mental, o que é crucial para o planeamento de programas, promoção da saúde e programas de prevenção (GASPAR, et al 2018).  
• A procura pelo corpo perfeito e a necessidade de obter aceitação podem gerar uma dissociação do corpo real e do corpo objeto de desejo, provocando a diminuição da autoestima e a insatisfação com a imagem corporal, o que concorre para o surgimento de transtornos psicológicos. 

Insatisfações com a Imagem corporal do jovem

• A insatisfação com o corpo pode predispor ao desenvolvimento de transtornos alimentares em adolescentes, uma vez que eles estão suscetíveis (DA COSTA et al 2019). 
• As últimas duas décadas registraram elevação no quantitativo de pesquisas que buscaram identificar a insatisfação de jovens quanto à sua imagem corporal, bem como o risco de desenvolvimento dos transtornos alimentares, com destaque para a anorexia nervosa e a bulimia nervosa. 
• A insatisfação com o corpo e tais transtornos alimentares têm se apresentado cada vez mais frequente e precocemente, causando implicações para a saúde dos adolescentes, uma vez que podem contribuir para o desenvolvimento de quadros depressivos, diminuição da autoestima e tentativa de suicídio (DA COSTA et al 2019).

Diferenças clínicas 

• Embora a AN e a BN em adolescentes compartilhem muitas semelhanças clínicas, as diferenças, às vezes, consideráveis, entre esses dois transtornos precisam ser levadas em conta.
•  Existem questões diagnósticas específicas para as quais o terapeuta deve definir uma estratégia distinta para a BN, opostamente à AN (LE GRANGE et al 2020):

1- Comorbidade: 

• talvez a diferença potencial mais importante na apresentação clínica entre AN e BN seja a presença de comorbidades psiquiátricas. 
• Pode-se dizer que a BN na adolescência cobre um continuum  sintomático mais amplo, quando comparada à AN. 
• O manejo da BN em adolescentes, portanto, pode ser consideravelmente mais difícil, no sentido de que doenças comórbidas têm potencial para desviar o terapeuta da tarefa principal imediata. 
• Na AN, nenhuma outra condição comórbida, exceto a tendência suicida aguda, pode superar a auto-inanição, tornando mais fácil a tarefa do terapeuta de ater-se ao transtorno alimentar. 

2- Ênfase sintomática: 

• Enquanto a AN diz respeito a uma redução do peso ostensivamente por razões de “saúde”, a BN tem mais a ver com a superestimativa da forma física. Além disso, o DSM (Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais) traça uma clara distinção entre a AN e a BN; enquanto a ênfase na AN está claramente sobre um emagrecimento significativo, a BN concentra-se em episódios de consumo alimentar compulsivo, seguidos por comportamentos compensatórios inapropriados, como vômitos autoinduzidos e abuso de laxantes. 

3- Estilo familiar: 

• Famílias de pacientes com BN também demonstram estilos de relacionamento diferentes daqueles de famílias com pacientes com AN. 
•  Enquanto as famílias de pacientes com AN tendem mais a evitar conflitos e anseiam por manter uma impressão de boa educação, as famílias de pacientes com BN, com frequência, tendem a ser um pouco mais desorganizadas e conflituosas, convidando o terapeuta a estabelecer alguma ordem. 

4- Orgulho x vergonha: 

• A BN está associada a vergonha considerável, e as pacientes relutam em revelar seus sintomas. 
• Na AN, por outro lado, a vergonha está associada à alimentação, enquanto as pacientes muitas vezes extraem um orgulho considerável de seus sintomas. Esta diferença pode facilitar a mudança, na BN; apesar de esconderem os sintomas, a vergonha associada com eles pode servir como um motivador para a mudança. 

Existem, também, aspectos ou características psicológicas específicas para as quais o terapeuta deve traçar uma estratégia distintiva para a BN, em oposição à AN (LE GRANGE et al 2020): 

1- Motivação por parte dos pais: 

• pacientes jovens com transtornos alimentares raramente se sentem motivados para o tratamento, mas com sinais óbvios de inanição na AN, provavelmente os pais têm mais facilidade para separar a doença da paciente e para se motivarem a assumir o encargo da restauração do peso. 
• Na BN, a motivação é mais dúbia, e o terapeuta pode ter de se esforçar muito mais para informar os pais sobre a natureza secreta da BN, de maneira que possam encontrar um modo de ajudar as filhas adolescentes que não parecem bem. 

2- Independência:

•  Comparados com pacientes médios com AN, jovens com bulimia muitas vezes dão a impressão de terem estabelecido um grau muito maior de independência, mesmo se essa é, com frequência, bastante ambivalente.
•  Enquanto na AN a independência é geralmente um ato voluntário, na BN ela ocorre mais como uma reação a outras pessoas. 
• No fim, nem o paciente com AN nem aquele com BN é realmente independente. 
• A aparência de maior independência pode ter consequências óbvias para o tratamento, no sentido de que os pais podem ter aceitado o nível de independência que suas filhas estabeleceram de uma maneira tal que pode ser difícil retornar a uma posição na qual exercem um controle maior sobre sua alimentação e sobre outras liberdades do que realmente desejariam exercer. 
• Similarmente, a adolescente com BN pode não aceitar a aparente interferência dos pais em suas liberdades com a facilidade com que muitos jovens com AN aceitariam. 
• A tarefa dos pais é ajudar a reduzir a ansiedade da filha e colocá-la de volta na “trilha certa” da adolescência. 
• Em outras palavras, os pais estão “consertando” as filhas; as adolescentes com bulimia ainda podem apresentar regressão, embora não com a mesma gravidade dos adolescentes com AN. 

3- Insight psicológico: 

• Algumas pacientes demostram insight acerca de seu dilema, enquanto outras não reconhecem que têm um problema. 
• O desafio para o terapeuta de convencer a paciente de que precisa da ajuda dos pais para lidar com a bulimia será muito maior se ela rejeitar teimosamente a ideia de que tem uma doença grave. 
• Em nossa experiência, contudo, a maioria das adolescentes com BN entende que não estão bem e sentem alguma motivação para superar suas dificuldades com a alimentação (a BN é sentida como mais distônica ao ego).
•  Por outro lado, adolescentes com AN, em geral, relutam em entreter o pensamento de que estão gravemente enfermas - apresentando uma negação que representa um dilema particular para os médicos que precisam ajudar tais pacientes a alterarem seus comportamentos. 

4- Experimentação da adolescência:

• Adolescentes com BN estão mais propensas que suas colegas com AN a terem experimentado uma faixa mais ampla de problemas da adolescência (por exemplo, relacionamentos amorosos precoces e drogas). 
• Isso não apenas pode complicar os esforços do terapeuta para manter a família concentrada no restabelecimento de hábitos alimentares saudáveis para os adolescentes, mas os pais podem considerar mais difícil intervir no grau considerado desejável pelo terapeuta, se sentem que têm uma adolescente relativamente independente, com muitas experiências diferentes, com a qual precisam lidar, alguém que veem como além de seus esforços de instrução ou orientação. 

5- Pressão do grupo de companheiras: 

• Em linha com os dois últimos temas, adolescentes com BN estão mais ligadas ao seu grupo de colegas e, portanto, podem sentir maior pressão para ajustarem-se às expectativas deste grupo. 
• Novamente, isso pode complicar a tarefa do terapeuta e dos pais para descobrirem como esses podem ter um impacto significativo sobre o transtorno alimentar da filha, à luz das expectativas (por exemplo, por um corpo “perfeito”) do grupo de colegas. 
• Entretanto, o fato de a adolescente com AN geralmente sentir-se menos envolvida com seu grupo de companheiras e mais isolada em termos sociais não torna o tratamento menos difícil, embora por razões diferentes.

*ANOREXIA-NERVOSA-AN-E-BULIMIA-NERVOSA-BN.pdf (faculdadefutura.com.br)

Bulimia Nervosa (BN)

 Características da Bulimia Nervosa

•  períodos de grande ingestão alimentar (episódios bulímicos), durante os quais são consumidos uma grande quantidade de alimentos, variando de 1.436 a 25.755 Kcal, em um curto período de tempo, 
• sentimento de descontrole sobre o comportamento alimentar e preocupação excessiva com o controle do peso corporal. Tal preocupação faz com que o paciente adote medidas compensativas, a fim de evitar o ganho de peso.
•  O vômito autoinduzido ocorre em cerca de 90% dos casos, sendo o principal método compensatório utilizado. 
• O efeito imediato provocado pelo vômito é o alívio do desconforto físico secundário à hiperalimentação e a redução do medo de ganhar peso. 
• uso inadequado de laxantes, diuréticos, hormônios tireoidianos, agentes anorexígenos e enemas. 
• Jejuns prolongados e exercícios físicos exagerados são também formas de controle do peso. 
• A distorção da imagem corporal, quando existe é menos acentuada. 
• As características de personalidade das bulímicas são sociabilidade, comportamentos de risco e impulsividade, traços que são coerentes com o descontrole e a purgação. 

Quando geralmente ocorre?

• O início dos sintomas ocorre nos últimos anos da adolescência ou até os 40 anos, com idade média de início por volta dos 20 anos de idade (CÂNDIDO et al 2014).

Critérios diagnósticos 

 A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar de acordo com o (DSM-5, 2013)

• Um episódio de compulsão alimentar é caracterizado pelos seguintes aspectos: 
• 1. Ingestão, em um período de tempo determinado (por exemplo, dentro de cada período de duas horas), de uma quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria dos indivíduos consumiria no mesmo período sob circunstâncias semelhantes. 
• 2. Sensação de falta de controle sobre a ingestão durante o episódio (por exemplo, sentimento de não conseguir parar de comer ou controlar o que e o quanto se está ingerindo). 

B. Comportamentos compensatórios inapropriados recorrentes a fim de impedir o ganho de peso, como vômitos autoinduzidos; 

• uso indevido de laxantes, diuréticos ou outros medicamentos; jejum; ou exercício em excesso. 

C. A compulsão alimentar e os comportamentos compensatórios inapropriados ocorrem, em média, no mínimo uma vez por semana durante três meses.

D. A autoavaliação é indevidamente influenciada pela forma e pelo peso corporais. 

E. A perturbação não ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia nervosa.

Características diagnósticas 

Existem três aspectos essenciais na bulimia nervosa: 

1. episódios recorrentes de compulsão alimentar (Critério A),
2. comportamentos compensatórios inapropriados recorrentes para impedir o ganho de peso (Critério B) 
3. autoavaliação indevidamente influenciada pela forma e pelo peso corporais (Critério D). 

• Para se qualificar ao diagnóstico, a compulsão alimentar e os comportamentos compensatórios inapropriados devem ocorrer, em média, no mínimo uma vez por semana por três meses (Critério C) (DSM-5, 2013). 
• Um “episódio de compulsão alimentar” é definido como a ingestão, em um período de tempo determinado, de uma quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria dos indivíduos comeria em um mesmo período de tempo em circunstâncias semelhantes (Critério A1). 
• O contexto no qual a ingestão ocorre pode afetar a estimativa do clínico quanto à ingestão ser ou não excessiva. 
• Por exemplo, uma quantidade de alimento que seria considerada excessiva para uma refeição típica poderia ser considerada normal durante uma refeição comemorativa ou nas festas de fim de ano. 
• Um “período de tempo determinado” refere-se a um período limitado, normalmente menos de duas horas. 
• Um único episódio de compulsão alimentar não precisa se restringir a um contexto. 
• Por exemplo, um indivíduo pode iniciar um comportamento de compulsão alimentar no restaurante e depois continuar a comer ao voltar para casa. Lanches contínuos de pequenas quantidades de alimento ao longo do dia não seriam considerados compulsão alimentar (DSM-5, 2013). 
• Uma ocorrência de consumo excessivo de alimento deve ser acompanhada por uma sensação de falta de controle (Critério A2) para ser considerada um episódio de compulsão alimentar. 

Um indicador de perda de controle 

• é a incapacidade de abster-se de comer ou de parar de comer depois de começar. 
• Alguns indivíduos descrevem uma qualidade dissociativa durante, ou em seguida a, episódios de compulsão alimentar. 
• O prejuízo no controle associado à compulsão alimentar pode não ser absoluto; por exemplo, um indivíduo pode continuar a comer de forma compulsiva enquanto o telefone está tocando, mas vai parar se um amigo ou o cônjuge entrar inesperadamente no recinto. 
• Alguns relatam que seus episódios de compulsão alimentar não são predominantemente caracterizados por um sentimento agudo de perda de controle, e sim por um padrão mais generalizado de ingestão descontrolada.
• Se relatarem que desistiram de tentar controlar a ingestão, a perda de controle deverá ser considerada presente. 
• A compulsão alimentar também pode ser planejada, em alguns casos. 
• O tipo de alimento consumido durante episódios de compulsão alimentar varia tanto entre diferentes pessoas quanto em um mesmo indivíduo. 
• A compulsão alimentar parece ser caracterizada mais por uma anormalidade na quantidade de alimento consumida do que por uma fissura por um nutriente específico. Entretanto, durante episódios de compulsão alimentar, os indivíduos tendem a consumir alimentos que evitariam em outras circunstâncias (DSM-5, 2013).

 Indivíduos com bulimia nervosa em geral sentem vergonha de seus problemas alimentares e tentam esconder os sintomas. 

• A compulsão alimentar normalmente ocorre em segredo ou da maneira mais discreta possível. 
• Com frequência continua até que o indivíduo esteja desconfortável ou até mesmo dolorosamente cheio.
•  O antecedente mais comum da compulsão alimentar é o afeto negativo. 
• Outros gatilhos incluem:
•  fatores de estresse interpessoais; 
• restrições dietéticas; 
• sentimentos negativos relacionados ao peso corporal, à forma do corpo e a alimentos; 
• e tédio. 
• A compulsão alimentar pode minimizar ou aliviar fatores que precipitam o episódio a curto prazo, mas a autoavaliação negativa e a disforia com frequência são as consequências tardias (DSM-5, 2013). 

Outro aspecto essencial da bulimia nervosa é o uso recorrente de comportamentos compensatórios inapropriados para impedir o ganho de peso, conhecidos coletivamente como comportamentos purgativos, ou purgação (Critério B). 

• Muitos indivíduos com bulimia nervosa empregam vários métodos para compensar a compulsão alimentar. 
• Vomitar é o comportamento compensatório inapropriado mais comum.
•  Os efeitos imediatos dos vômitos incluem alívio do desconforto físico e redução do medo de ganhar peso.
•  Em alguns casos, vomitar torna-se um objetivo em si, e o indivíduo comerá excessiva e compulsivamente a fim de vomitar, ou vomitará depois de ingerir uma pequena quantidade de alimento. 
• Indivíduos com bulimia nervosa podem usar uma variedade de métodos para induzir o vômito, incluindo o uso dos dedos ou instrumentos para estimular o reflexo do vômito.
•  Geralmente se tornam peritos em induzir vômitos e acabam conseguindo vomitar quando querem. 
•  Raramente, consomem xarope de ipeca para induzir o vômito. 
• Outros comportamentos purgativos incluem o uso indevido de laxantes e diuréticos. 
• Uma série de outros métodos compensatórios também podem ser usados em casos raros.

Indivíduos com bulimia nervosa podem:

•  usar indevidamente enemas após episódios de compulsão alimentar, mas raramente este se trata do único mecanismo compensatório empregado. 
•  podem tomar hormônio da tireoide em uma tentativa de evitar o ganho de peso. 
• Aquelas com diabetes melito e bulimia nervosa podem omitir ou diminuir doses de insulina a fim de reduzir a metabolização do alimento consumido durante episódios de compulsão alimentar. 
•  Indivíduos com o transtorno, ainda, podem jejuar por um dia ou mais ou se exercitar excessivamente na tentativa de impedir o ganho de peso. 
• O exercício pode ser considerado excessivo quando interfere de maneira significativa em atividades importantes, quando ocorre em horas inapropriadas ou em contextos inapropriados ou quando o indivíduo continua a se exercitar a despeito de uma lesão ou outras complicações médicas (DSM-5, 2013).

Indivíduos com bulimia nervosa enfatizam de forma excessiva a forma ou o peso do corpo em sua autoavaliação, e esses fatores são extremamente importantes para determinar sua autoestima (Critério D). 

• Eles podem lembrar muito os portadores de anorexia nervosa pelo medo de ganhar peso, pelo desejo de perder peso e pelo nível de insatisfação com o próprio corpo.
•  Entretanto, um diagnóstico de bulimia nervosa não deve ser dado quando a perturbação só ocorrer durante episódios de anorexia nervosa (Critério E) (DSM-5, 2013).

Marcadores diagnósticos da Bulimia Nervosa 

• Não existe, atualmente, teste diagnóstico específico para bulimia nervosa. Entretanto, diversas anormalidades laboratoriais podem ocorrer em consequência da purgação e aumentar a certeza diagnóstica, incluindo anormalidades eletrolíticas, como hipocalemia (que pode provocar arritmias cardíacas), hipocloremia e hiponatremia. 
• A perda de ácido gástrico pelo vômito pode produzir alcalose metabólica (nível sérico de bicarbonato elevado), e a indução frequente de diarreia ou desidratação devido a abuso de laxantes e diuréticos pode causar acidose metabólica.
•  Alguns indivíduos com bulimia nervosa exibem níveis ligeiramente elevados de amilase sérica, provavelmente refletindo aumento na isoenzima salivar (DSM-5, 2013).
• O exame físico geralmente não revela achados físicos. Entretanto, a inspeção da boca pode revelar perda significativa e permanente do esmalte dentário, em especial das superfícies linguais dos dentes da frente devido aos vômitos recorrentes. Esses dentes podem lascar ou parecer desgastados, corroídos e esburacados. 
• A frequência de cáries dentárias também pode ser maior.
•  Em alguns indivíduos, as glândulas salivares, sobretudo as glândulas parótidas, podem ficar hipertrofiadas. 
• Indivíduos que induzem vômitos estimulando manualmente o reflexo de vômito podem desenvolver calos ou cicatrizes na superfície dorsal da mão pelo contato repetido com os dentes. 
• Miopatias esqueléticas e cardíacas graves foram descritas entre pessoas depois do uso repetido de xarope de ipeca para induzir vômitos (DSM-5, 2013)

Referências:

*ANOREXIA-NERVOSA-AN-E-BULIMIA-NERVOSA-BN.pdf (faculdadefutura.com.br)

Anorexia Nervosa (AN)

 A anorexia nervosa (AN) se caracteriza:

•  pela perda de peso intensa e intencional (pelo menos 15% do peso corporal original) à custa de dietas altamente restritivas, busca desenfreada pela magreza, recusa em manter o peso corporal acima do mínimo normal para a idade, amenorreia (ausência de três menstruações consecutivas) e distorção da imagem corporal. 
• Apresenta traços como obsessividade, perfeccionismo, passividade e introversão, comuns em anoréxicos e permanecem estáveis mesmo após a recuperação do peso.

 Quando inicia a anorexia?

Embora se inicie na adolescência (geralmente entre 13 a 17 anos), casos com início na infância e após 40 anos têm sido observados (CÂNDIDO et al 2014). 

Existem dois tipos de apresentação da anorexia nervosa: 

1. o restritivo (comportamentos restritivos associados à dieta)
2. o purgativo (ocorrência de episódios de compulsão alimentar seguidos de métodos compensatórios como vômitos e uso de laxantes e diuréticos). 

Conjunto de sintomas  referidos pelos pacientes anoréxicos, segundo Cândido et al (2014), estão: 

• intolerância ao frio, 
• fadiga, 
• queda de cabelos, 
• constipação, 
• dor abdominal, 
• anorexia, 
• letargia, 
• pés e mãos frios, 
• amenorreia, 
• dificuldade de concentração, 
• entre outros.

Epidemiologia da anorexia nervosa

• ocorre mais frequentemente em mulheres jovens, com prevalência ao longo da vida estimada neste grupo entre 0,5-3,7%. 
• As taxas de incidência relatadas por equipes de saúde mental dos países desenvolvidos aumentaram substancialmente nas últimas décadas, atualmente girando em torno de cinco casos por 100.000 habitantes. 
• É referida uma menor prevalência na maioria dos países orientais e em desenvolvimento, mas não existem estudos epidemiológicos definitivos neste sentido.
•  A proporção entre homens e mulheres varia em torno de 1:10, sendo que essa diferença se atenua em amostras com idade mais precoce. São relatados dois picos de incidência: entre 14-15 e aos 18 anos (TAVARES et al 2003). 
• Aspectos socioculturais parecem exercer grande influência nos transtornos alimentares, de forma ainda pouco compreendida. 
• Profissões em que existe valorização da magreza – por trabalharem com a comercialização da imagem (modelos, atrizes) ou por exigirem leveza para melhor desempenho (jóqueis, bailarinas) – apresentam maior risco para o desenvolvimento destes transtornos. 
•  Alguns autores relacionam a possível maior incidência de transtornos alimentares no mundo ocidental com a evolução do padrão de beleza feminino em direção a um corpo cada vez mais magro nestas culturas, mas este dado é ainda controverso. 
• Embora o chamado “culto ao corpo” e a pressão social para o emagrecimento possam ser localizados em sociedades ocidentais, particularmente no pós-modernismo, não está claro até o momento de que forma atuariam na determinação de uma patologia alimentar.
•  Três possibilidades principais permanecem em estudo, segundo DiNicola: 
•  uma improvável relação de causalidade direta; 
• a ideia da pressão cultural como um fator precipitante, aumentando a vulnerabilidade ao surgimento do transtorno quando associado a outros fatores; 
• ou ainda, apenas como determinante de uma forma de apresentação da doença síntone com o universo cultural da paciente em questão (em culturas orientais, por vezes não são encontrados de forma tão clara como no ocidente sintomas como o medo de engordar ou a busca da magreza como valor). 
• É importante salientar que estudos transculturais têm demonstrado a ocorrência de casos significativos de anorexia nervosa mesmo em localidades onde não vigora um padrão estético relacionado à magreza (TAVARES et al 2003). 

Critérios diagnósticos da Anorexia Nervosa

A. Restrição da ingesta calórica em relação às necessidades, levando a um peso corporal significativamente baixo no contexto de idade, gênero, trajetória do desenvolvimento e saúde física. Peso significativamente baixo é definido como um peso inferior ao peso mínimo normal ou, no caso de crianças e adolescentes, menor do que o minimamente esperado. 

B. Medo intenso de ganhar peso ou de engordar, ou comportamento persistente que interfere no ganho de peso, mesmo estando com peso significativamente baixo. 

C. Perturbação no modo como o próprio peso ou a forma corporal são vivenciados, influência indevida do peso ou da forma corporal na autoavaliação ou ausência persistente de reconhecimento da gravidade do baixo peso corporal atual (DSM-5, 2013). 

Subtipos de Anorexia Nervosa

compulsão alimentar purgativa 

• que se envolvem em comportamentos periódicos de hiperfagia 
•  purga por meio de vômitos autoinduzidos ou faz uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas. 
• Alguns indivíduos não apresentam episódios de hiperfagia, mas purgam regularmente depois do consumo de pequenas quantidades de alimento. 

Obs.: A alternância entre os subtipos ao longo do curso do transtorno não é incomum; portanto, a descrição do subtipo deverá ser usada para indicar os sintomas atuais, e não o curso longitudinal (DSM-5, 2013). 

 As três Características essenciais da AN diagnósticas: 

1.  restrição persistente da ingesta calórica; 
2. medo intenso de ganhar peso ou de engordar ou comportamento persistente que interfere no ganho de peso;
3. perturbação na percepção do próprio peso ou da própria forma. 

O indivíduo mantém um peso corporal abaixo daquele minimamente normal para idade, gênero, trajetória do desenvolvimento e saúde física (Critério A). 

• O peso corporal dessas pessoas com frequência satisfaz esse critério  depois de uma perda ponderal significativa, porém, entre crianças e adolescentes, pode haver insucesso em obter o ganho de peso esperado ou em manter uma trajetória de desenvolvimento normal (enquanto cresce em altura) em vez de perda de peso (DSM-5, 2013). 
• O Critério A, requer que o peso do indivíduo esteja significativamente baixo (inferior à faixa mínima normal ou, no caso de crianças e adolescentes, inferior à faixa mínima esperada). 
• A determinação do peso pode ser problemática porque a faixa de peso normal difere entre indivíduos, e limiares diferentes foram publicados definindo magreza ou peso abaixo do normal. 
• O índice de massa corporal (IMC; calculado como o peso em quilogramas dividido pela altura em m2 ) é uma medida útil para determinar o peso corporal em relação à altura.
•  Para adultos, um IMC de 18,5 kg/m2 tem sido empregado pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) e pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como o limite inferior de peso corporal normal. 
• Adultos:
•  adultos com um IMC igual ou acima de 18,5 kg/m2 não seria considerada como com baixo peso corporal.
•  adultos com um IMC inferior a 17,0 kg/m2 tem sido considerado pela OMS como indicativo de magreza moderada ou grave; 
• um indivíduo com um IMC inferior a 17,0 kg/m2 provavelmente seria considerado com um peso significativamente baixo.
• Um adulto com um IMC entre 17,0 e 18,5 kg/m2 , ou até mesmo acima de 18,5 kg/m2 , poderia ser considerado com um peso significativamente baixo se a história clínica ou outras informações fisiológicas corroborarem tal julgamento (DSM-5, 2013). 
• Adolescentes
•  Para crianças e adolescentes, determinar um percentil de IMC por idade é útil, porém, não é possível fornecer padrões definitivos para julgar se o peso de uma criança ou de um adolescente está significativamente baixo, e variações nas trajetórias de desenvolvimento entre os jovens limitam a utilidade de diretrizes numéricas simples. 
• Os CDC usaram um IMC por idade abaixo do 5º percentil como sugestivo de peso abaixo do normal;
• crianças e adolescentes com um IMC acima desse marco podem ser julgados como significativamente abaixo do peso em face do fracasso em manter sua trajetória de crescimento esperada. 
• Obs.: ao determinar se o Critério A é satisfeito, o clínico deverá considerar diretrizes numéricas disponíveis, bem como a constituição corporal do indivíduo, a história ponderal e a existência de qualquer perturbação fisiológica (DSM-5, 2013).

Indivíduos com esse transtorno exibem geralmente medo intenso de ganhar peso ou de engordar (Critério B). 

• Esse medo intenso de engordar não costuma ser aliviado pela perda de peso. Na verdade, a preocupação acerca do peso pode aumentar até mesmo se o peso diminuir.
•  Indivíduos mais jovens com anorexia nervosa, bem como alguns adultos, podem não reconhecer ou perceber medo de ganhar peso.

 Na ausência de outra explicação para o peso significativamente baixo, podem ser usados, para estabelecer o Critério B:

•  a inferência do clínico a partir da história fornecida por informantes, dados de observação, achados físicos e laboratoriais ou curso longitudinal indicando seja um medo de ganhar peso, seja comportamentos persistentes relacionados que impeçam o ganho de peso (DSM-5, 2013).
•  A vivência e a significância do peso e da forma corporal são distorcidas nesses indivíduos (Critério C). 
• Algumas pessoas sentem-se completamente acima do peso. 
•  Outras percebem que estão magras, mas ainda assim se preocupam com determinadas partes do corpo, em particular que o abdome, os glúteos e o quadril estão “gordos demais”.
• Elas podem empregar uma variedade de técnicas para avaliar o tamanho ou o peso de seus corpos, incluindo pesagens frequentes, medição obsessiva de partes do corpo e uso persistente de um espelho para checar áreas percebidas de “gordura”. 
• A estima de indivíduos com anorexia nervosa é altamente dependente de suas percepções da forma e do peso corporal. 
• A perda de peso é, com frequência, vista como uma conquista marcante e um sinal de autodisciplina extraordinária, enquanto o ganho ponderal é percebido como falha de autocontrole inaceitável. 
• Embora alguns indivíduos com esse transtorno talvez reconheçam que estão magros, frequentemente não assumem as graves implicações médicas de seu estado de desnutrição (DSM-5, 2013). 

Quando o indivíduo é levado à atenção profissional por familiares depois de perda de peso marcante (ou insucesso em obter o ganho de peso esperado) ter ocorrido. 

• Se buscam ajuda por si mesmos, costuma ser devido à angústia causada por sequelas somáticas e psicológicas da inanição. 
• É raro uma pessoa com anorexia nervosa queixar-se da perda de peso por si só. 
• Na verdade, indivíduos com anorexia nervosa com frequência carecem de insight ou negam o problema.
•  É, portanto, importante obter informações de familiares ou de outras fontes para avaliar a história da perda de peso e outros aspectos da doença (DSM-5, 2013).

Marcadores diagnósticos da Anorexia Nervosa

As seguintes anormalidades laboratoriais podem ser observadas na anorexia nervosa; sua presença pode servir para aumentar a confiabilidade diagnóstica (DSM5, 2013). 

• Hematologia: É comum haver leucopenia, com a perda de todos os tipos de células, mas habitualmente com linfocitose aparente. Pode haver anemia leve, bem como trombocitopenia e, raramente, problemas de sangramento.
• Bioquímica: A desidratação pode refletir-se por um nível sanguíneo elevado de ureia. A hipercolesterolemia é comum. Os níveis de enzimas hepáticas podem estar elevados. Hipomagnesemia, hipozincemia, hipofosfatemia e hiperamilasemia são ocasionalmente observadas. Vômitos autoinduzidos podem levar a alcalose metabólica (nível sérico elevado de bicarbonato), hipocloremia e hipocalemia; o uso indevido de laxantes pode causar acidose metabólica leve. 
• Endocrinologia: Os níveis séricos de tiroxina (T4) geralmente se encontram na faixa entre normal e abaixo do normal; os níveis de tri-iodotironina (T3) estão diminuídos, enquanto os níveis de T3 reverso estão elevados. Os níveis séricos de estrogênio são baixos no sexo feminino; já no masculino, os níveis séricos de testosterona são baixos.
• Eletrocardiografia: É comum a presença de bradicardia sinusal, e, raramente, arritmias são observadas. O prolongamento significativo do intervalo QTc é observado em alguns indivíduos. 
• Massa óssea: Com frequência se observa densidade mineral óssea baixa, com áreas específicas de osteopenia ou osteoporose. O risco de fratura é significativamente maior.
• Eletroencefalografia: Anormalidades difusas, refletindo encefalopatia metabólica, podem resultar de desequilíbrios hídrico e eletrolítico significativos. 
• Gasto calórico em repouso: Há, com frequência, redução significativa no gasto calórico em repouso. 
• Sinais e sintomas físicos: Muitos dos sinais e sintomas físicos da anorexia nervosa são atribuíveis à inanição. A presença de amenorreia é comum e parece ser um indicador de disfunção fisiológica. Se presente, a amenorreia costuma ser consequência da perda de peso, porém, em uma minoria dos indivíduos, ela pode, na verdade, preceder a perda de peso. Em meninas pré-púberes, a menarca pode ser retardada. Além de amenorreia, pode haver queixas de constipação, dor abdominal, intolerância ao frio, letargia e energia excessiva. 

O achados  marcantes no exame físico

•  é a emaciação. 
• hipotensão significativa, 
• hipotermia 
• bradicardia. 

Alguns indivíduos desenvolvem:

•  lanugo, um pelo corporal muito fino e macio. 
•  edema periférico, especialmente durante a recuperação de peso ou na suspensão do uso indevido de laxantes e diuréticos. 
• raramente, petéquias ou equimoses, normalmente nas extremidades, podem indicar diátese hemorrágica.
• Alguns indivíduos evidenciam tonalidade amarelada na pele, associada a hipercarotenemia. 

Assim como é visto em indivíduos com bulimia nervosa, aqueles com anorexia nervosa que autoinduzem vômitos podem apresentar hipertrofia das glândulas salivares, sobretudo das glândulas parótidas, bem como erosão do esmalte dentário. Algumas pessoas podem apresentar cicatrizes ou calos na superfície dorsal da mão pelo contato repetido com os dentes ao induzir vômitos (DSM-5, 2013).

Diagnóstico diferencial da Anorexia Nervosa

Os vários quadros clínicos e psiquiátricos que cursam com emagrecimento e diminuição da ingesta alimentar devem ser diferenciados do quadro anorético típico. 

• Tendo em vista que muitas pacientes são conduzidas ao tratamento de forma involuntária, negando a possibilidade de estarem doentes, pode ser difícil conseguir alguns dados importantes na anamnese inicial.
• É importante afastar causas físicas para a perda de peso, particularmente patologias gastrointestinais, lembrando inclusive da possibilidade de comorbidades clínicas desta natureza em uma paciente com diagnóstico prévio de anorexia nervosa. 
• O adequado reconhecimento dos sintomas apresentados por cada paciente em particular, especialmente seu posicionamento subjetivo frente ao emagrecimento, é a diretriz principal para o adequado diagnóstico diferencial (TAVARES et al 2018). 
• Nos quadros depressivos pode ocorrer perda de peso expressiva secundária ao verdadeiro sintoma anorexia (diminuição do apetite), não havendo busca pelo emagrecimento ou temor de engordar como na anorexia nervosa. 
• Além disso, existe na depressão um sentimento geral de ineficiência ou incapacidade, enquanto a perda  da autoestima na pessoa anorética se acha ligada particularmente ao peso e à imagem corporal (TAVARES et al 2018). 
• Na esquizofrenia de início precoce, sintomas como negativismo, retraimento emocional, indecisão e recusa alimentar por motivos delirante-alucinatórios podem aproximar este diagnóstico do quadro descrito na anorexia nervosa. Neste último, contudo, não estão presentes as alterações fundamentais da esquizofrenia nas áreas do afeto, distúrbios do pensamento e volição (TAVARES et al 2018).
•  Nos quadros ansiosos é possível encontrar sintomas como evitação de alimentos ou de situações relacionadas ao ato social de comer. A fobias alimentares e a fobia social são os principais exemplos. Novamente, a ausência do emagrecimento como motivação permite o diagnóstico diferencial (TAVARES et al 2018)

Referências:

*ANOREXIA-NERVOSA-AN-E-BULIMIA-NERVOSA-BN.pdf (faculdadefutura.com.br)

Transtornos Alimentares

•  há muito tempo, estão presentes em nossa história e em nossos estudos 
• se apresentam como fatores de risco à vida humana. Dentre eles:
•  a compulsão alimentar que pode levar à obesidade
•  anorexia nervosa (AN) 
•  bulimia nervosa (BN). 

Tais distúrbios, podem ser desencadeados e sustentados por diversos motivos.

•   tendência contemporânea de que, o que dita a beleza e o sucesso são corpos modelados e esculturais, sinônimo de sucesso e desejo. 
• Os padrões com corpos esguios, causam nos jovens, principalmente, uma confusão, entre o que realmente é belo e saudável e o que é patológico. 
• temos também os conflitos psíquicos, os relacionamentos familiares, que por sua vez, assim como no primeiro caso, trazem à tona toda a problemática que estes transtornos causam nas pessoas, afetando sobremaneira a subjetividade do sujeito (DALTROSO, 2018) 

Os transtornos alimentares são caracterizados por:

• uma perturbação persistente na alimentação ou no comportamento relacionado à alimentação que resulta no consumo ou na absorção alterada de alimentos e que compromete significativamente a saúde física ou o funcionamento psicossocial. 
• São descritos critérios diagnósticos no DSM-5, 2013 para:
•  pica, 
• transtorno de ruminação, 
• transtorno alimentar restritivo/evitativo, 
• anorexia nervosa, 
• bulimia nervosa, 
• transtorno de compulsão alimentar. 
• Esses critérios diagnósticos, com exceção do diagnóstico de pica, resultam de um esquema de classificação mutuamente excludente.
• durante um único episódio, apenas um desses diagnósticos pode ser atribuído.
• Somente o diagnóstico de pica pode ser atribuído na presença de qualquer outro transtorno alimentar.

Por que a obesidade não está inclusa no DSM-V?

• A obesidade (excesso de gordura corporal) resulta do excesso prolongado de ingestão energética em relação ao gasto energético. Uma gama de fatores genéticos, fisiológicos, comportamentais e ambientais que variam entre os indivíduos contribui para o desenvolvimento da obesidade; dessa forma, ela não é considerada um transtorno mental. 

Associações entre obesidade e uma série de transtornos mentais

•  transtorno de compulsão alimentar, 
•  transtornos depressivos 
• transtorno bipolar, 
• esquizofrenia. 

Os efeitos colaterais de alguns medicamentos psicotrópicos, segundo o DSM-V (2013): 

• contribuem de maneira importante para o desenvolvimento da obesidade, 
• obesidade pode ser um fator de risco para o desenvolvimento de alguns transtornos mentais (por exemplo, transtornos depressivos)

Referências:

*ANOREXIA-NERVOSA-AN-E-BULIMIA-NERVOSA-BN.pdf (faculdadefutura.com.br)

O Comportamento e os Hábitos Alimentares

 O aconselhamento ou educação alimentar

 Processo pelo qual os clientes, ou pacientes, são efetivamente auxiliados a selecionar e implementar comportamentos desejáveis de alimentação e estilo de vida.

O que se esperar com esse processo?

Mudança de comportamento, e não somente a melhora do conhecimento sobre nutrição.

Comportamentos que atrapalham na educação alimentar:

A depressão, a negação, a raiva ou a barganha. Não reconhecer que realmente precisa mudar os hábitos. O desejo interno de cada indivíduo é determinante no sucesso.

Quem é o educador alimentar e o que faz?

O educador alimentar é apenas um facilitador das mudanças de comportamento. 

Ele dá apoio emocional, auxilia na identificação de problemas alimentares e de estilo de vida, sugere comportamentos a serem modificados e facilita a compreensão e o controle do cliente (CUPPARI, 2014). 

Comportamento Alimentar

São todas as práticas relativas à alimentação, como seleção, aquisição, conservação, preparo e consumo de alimentos. 

É um componente da personalidade de um indivíduo e visa a satisfazer não apenas às necessidades nutricionais, como também às psicológicas, sociais e culturais. 

O processo de formação do comportamento alimentar 

Tem bases fixadas: na infância, nas crenças, nos valores e nos tabus - que passam por gerações. 

As práticas alimentares adquiridas na primeira infância, principalmente por imitação e condicionamento, ficam arraigadas no indivíduo e trazem uma forte carga emocional, difícil de modificar.

Como modificar o comportamento alimentar?

Pode se modificar espontaneamente em função de mudanças do meio, como poder aquisitivo e disponibilidade de alimentos, importância social deles, nível de escolaridade ou grau de exposição do indivíduo aos canais de comunicação. (CUPPARI, 2014).

Pode se modificar por causa de alterações relacionadas às necessidades psicológicas, como autoconceito, aprovação social e segurança (CUPPARI, 2014).

O que é preciso avaliar antes do planejamento, execução e avaliação de intervenções e de programas de educação alimentar?

O componente cognitivo 

• corresponde àquilo que o indivíduo sabe sobre os alimentos e nutrição. 
• influencia, em maior ou menor grau, o comportamento alimentar. 
• Existem dois tipos básicos de conhecimento sobre nutrição:
•  o científico não influencia consideravelmente o comportamento alimentar, pois nem sempre é compatível com as condições do meio em que o indivíduo vive.
•  não científico (mitos, crenças ou tabus). 

O componente afetivo 

•  corresponde àquilo que se sente sobre os alimentos e as práticas alimentares.
• São as atitudes que predispõem cada indivíduo a determinado comportamento alimentar (CUPPARI, 2014). 
• envolve todos os motivos intrínsecos relacionados aos valores sociais, culturais, religiosos e significados diversos que são atribuídos aos alimentos. 
• diz respeito, exatamente, às outras necessidades que são satisfeitas pela alimentação, além das fisiológicas. 
• Em geral, as necessidades fisiológicas, quando satisfeitas, têm importância relativamente pequena na determinação do comportamento humano. As psicológicas, por sua vez, nunca são inteiramente satisfeitas. Por isso, são determinantes importantes do comportamento, inclusive do alimentar (CUPPARI, 2014). 

Componente situacional 

•  é determinado pelos fatores econômicos que limitam a adesão a uma prática alimentar correta. Isso quando ela depende do aumento dos gastos com alimentação, e não apenas de uma realocação de recursos. 
• Os fatores situacionais, que podem se apresentar como facilitadores da prática desejada, ou como barreira para ela, são de três tipos, segundo Cuppari (2014): 
• normas sociais e padrões culturais, 
• apoios estruturais 
•  coerção social 

Referências:

ANOREXIA-NERVOSA-AN-E-BULIMIA-NERVOSA-BN.pdf (faculdadefutura.com.br)

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