Aspectos Psicológicos da Obesidade e Emagrecimento

 NUTRIÇÃO E PSICOLOGIA

O que é a obesidade?

A obesidade é um problema complexo e multifatorial que envolve dimensões genéticas, comportamentais, socioeconômicas e ambientais, levando a um aumento do risco de morbimortalidade (HRUBY & HU, 2015). 

Influência sobre a Obesidade...

È influenciada por fatores psicoemocionais (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014; FINGER & OLIVEIRA, 2016).

Prejuízos Psicológicos na Obesidade que  desempenham um papel na manutenção da compulsão alimentar, muitas vezes presente em indivíduos obesos (HILBERT, 2018).

• prejuízos emocionais, 
• prejuízos sociais 
• prejuízos cognitivos  

A maioria das pessoas com Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP)...

•  tem um histórico de tentativas de dieta e falhas repetidas para perder e manter o peso. 
• relatam que, quando param de fazer dieta, sentem que nunca conseguirão fazer nada certo (FINGER & OLIVEIRA, 2016).

O olhar da Psicologia ...

• para o campo visível - comportamento
• para o campo invisível - pensamentos e sentimentos
• por uma maior qualidade de vida, por meio de abordagens individualizadas e coletivas de técnicas e práticas psicológicas, adaptadas às necessidades de cada indivíduo (AZEVEDO & CREPALDI, 2016

Atuação do Nutricionista...

• contexto multiprofissional 
• ênfase na alimentação saudável, além da prevenção e tratamento humanizado de doenças específicas por meio da dietoterapia, com foco na promoção da saúde. 

Portanto, as abordagens e a integração desses dois campos estão em consonância com os princípios do cuidado centrado no sujeito, exigindo o desenvolvimento de estratégias para atender às necessidades individuais de forma única e efetiva a partir de um diálogo mútuo (LANA & LANA, 2020).

Segundo Copetti & Queiroga, 2018...

Com o avanço contínuo da tecnologia, observa-se: o aumento da depressão, ansiedade e estresse devido ao cotidiano agitado e fatores socioculturais que impõem ideais de beleza, desencadeando a compulsão alimentar.

Fatores desencadeadores de problemas comportamentais e psicológicos:

• Em decorrência das mudanças contemporâneas, a busca pelo corpo perfeito está diretamente relacionada à mídia, levando à insatisfação com o corpo, levando à adoção de uma alimentação extremamente restritiva, o que leva a problemas comportamentais e psicológicos (PEREIRA, 2013). 
• Em geral, as redes sociais afetam a baixa autoestima das pessoas e a necessidade de cumprir as normas prescritas pela mídia (FREITAS et al., 2012).

Vários estudos têm demonstrado que os comportamentos alimentares estão associados a aspectos psicológicos da ingestão alimentar, pois esses aspectos psicológicos influenciam os hábitos alimentares (FRANÇA et al., 2012; SAVIOLI, 2019). 

Neste seguimento, Freitas et al., (2012) enfatizou a relação entre hábitos alimentares e percepções de alimentos em uma determinada condição social, com foco na experiência de vida de cada indivíduo.

Relação dos neurotransmissores com o prazer de comer:

Os neurotransmissores ...

• são responsáveis pelos aspectos emocionais, como a serotonina e as endorfinas, 
• são formados a partir dos alimentos e acredita-se que estejam envolvidos na regulação dos sentimentos e comportamentos alimentares, desempenhando papel fundamental nos sentimentos como felicidade, bom humor e na regulação da dor (GEUS et al., 2011). 

Badanai et al., (2019) observaram que indivíduos que aderiram mais a padrões alimentares saudáveis eram menos propensos a depressão e ansiedade. 

Equipe multidisciplinar na Obesidade:

Os campos da psicologia e da nutrição se unem na saúde integrada em ação conjunta. Ambos estão diretamente relacionados à qualidade de vida e visam promover o bem-estar individual e um estilo de vida saudável. 

• O campo da nutrição enfatiza a terapia dietética, que facilita a alimentação saudável de acordo com cada disciplina.(NETO et al., 2016)
• O campo da psicologia desempenha um papel fundamental no comportamento e na psicologia, visando melhorar a qualidade de vida (NETO et al., 2016)

Drewett (2010) afirma que...

• as intervenções multiprofissionais dentro do espetro psicológico e nutricional promovem mudanças significativas no estilo de vida, resultando em aumento da atividade física e melhoria das condições alimentares, melhorando assim a qualidade de vida e o bem-estar pessoal. 

O trabalho em equipe multiprofissional ...

• estimula a atuação integral a partir das necessidades específicas de cada indivíduo, levando em consideração suas particularidades, como crenças, costumes e preferências (MEDEIROS et al., 2011).
• Por meio da escuta, os profissionais buscam se conectar com os sujeitos e identificar suas necessidades para desenvolver estratégias de intervenção adequadas a cada caso específico. Este modo de ação tem um impacto significativo no funcionamento psicológico do paciente, estimulando uma melhor qualidade de vida. 
• Aspectos emocionais influenciam o comportamento alimentar, conforme explica França et al., (2012), observando que a psicologia e a nutrição precisam trabalhar juntas para ajudar a mudar o estilo de vida das pessoas.
• No que diz respeito à educação alimentar, a avaliação psicológica é fundamental, pois fatores emocionais podem influenciar na resistência do indivíduo às mudanças no estilo de vida e nas relações com a comida (SAVIOLI, 2019).

Aspectos Psicológicos da Obesidade

A obesidade...

• é um problema complexo e multifatorial que envolve dimensões genéticas, comportamentais, socioeconômicas e ambientais, levando a um aumento do risco de morbimortalidade (HRUBY & HU, 2015). 
• é influenciado por fatores psicoemocionais (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014; FINGER & OLIVEIRA, 2016).
• A alimentação proporciona alívio imediato, mas uma vez que o indivíduo interrompe o comportamento, a culpa se desenvolve (LIMA & OLIVEIRA, 2016).
• Mulheres obesas usam a compulsão alimentar como recurso compensatório para situações de tristeza, depressão, ansiedade e raiva(LIMA & OLIVEIRA, 2016).
• A pressão da sociedade para perder peso incentiva o tratamento a todo custo, o que desencadeia respostas psicológicas e físicas que aumentam a obesidade (LIMA & OLIVEIRA, 2016).

Ciclo vicioso da compulsão alimentar...

• É preciso quebrar o ciclo vicioso (estresse-comer-culpa-restringir-comer...) 
•  avaliar as fortes demandas psicológicas causadas por um histórico de restrição alimentar e pressão social para emagrecer. 
• essa restrição pode levar ao desejo de um indivíduo por comida, que é um fator de risco potencial para a compulsão alimentar e, 
• em última análise, um gatilho para o desenvolvimento de comportamentos de compulsão alimentar (VERZIJL, AHLICH, SCHLAUCH, & RANCOURT, 2018)
•  é importante entender quais fatores psicológicos estão envolvidos nesse desequilíbrio entre ingestão e gasto calórico, e quais desses fatores psicológicos contribuem ou não para a obesidade nos indivíduos (GONÇALVES; SILVA & ANTUNES, 2012).

Imagem corporal...

• Indivíduos com sobrepeso e obesidade (especialmente mulheres) também relatam frequentemente insatisfação com a imagem corporal e estão associados a maiores taxas de depressão, baixa autoestima e perfeccionismo (WEINBERGER et al., 2014). 
• Pesquisas mostram que a percepção da imagem corporal afeta a saúde mental e a capacidade de um indivíduo de manter a perda de peso, e as intervenções para perda de peso podem melhorar a imagem corporal em indivíduos obesos (CHAO, 2015)

Padrões alimentares disfuncionais...

• a padrões alimentares disfuncionais, como avaliar e corrigir pensamentos inadequados, que podem auxiliar tanto para a etiologia quanto para a manutenção do excesso de peso. 
• A avaliação desses pensamentos é um procedimento desencadeante durante a mudança comportamental bem como para a terapia de reestruturação cognitiva (LIMA & OLIVEIRA, 2016). 

O peso da Obesidade...

• A valorização da beleza externa leva as pessoas a acreditarem que ela é a solução, a fórmula da felicidade e do sucesso de todos. 
• Esses acontecimentos têm chamado a atenção por suas graves consequências no meio social, pela busca incansável de padrões sociais de beleza, tornando o indivíduo um verdadeiro refém do método dos milagres e da vontade de conquistar cirurgicamente essa beleza (GALASSI & YAMASHITA, 2015). 
•  Os meios de comunicação são de grande importância para o desenvolvimento da sociedade porque, além de fornecerem informações cotidianas, também possuem uma poderosa capacidade de moldar a opinião pública. 
• No entanto, a mídia também tem um lado negativo, pois as informações que publicam podem alienar uma parte da sociedade e abrir questões de qualquer forma.
•  Indiscutivelmente, a mídia está de alguma forma cooperando, direta ou indiretamente, para excluir pessoas obesas. Vale ressaltar que essa forma de exclusão pode ter passado despercebida, mas, em geral, a forma como ela se espalha não foi percebida (GALASSI & YAMASHITA, 2015). 
• A sociedade aceita pessoas obesas, mas com limitações. Sabe-se que existe preconceito e discriminação que faz com que as pessoas obesas tenham vergonha   de sua situação. 
• A sociedade contemporânea impõe um padrão físico que deve ser seguido para que as pessoas o aceitem. Para que isso não seja tão dolorido para aqueles que não conseguem se enquadrar nesses biótipos é necessário que haja mudanças, no sentido de se rever alguns conceitos, como:
•  demonstrar afetividade para com a pessoa obesa e não a tratas como doente ou excluído, não cooperando, assim, para que esse indivíduo seja esquecido dentro da própria sociedade (GONÇALVES, 2017). 
• Atualmente, com a melhoria contínua dos padrões estéticos, é cada vez mais difícil se adaptar aos padrões de beleza, de modo que os indivíduos, principalmente as mulheres, buscam a cada dia uma figura esbelta, sucumbindo às exigências da estética e da sociedade.
•  Notavelmente, os padrões de beleza e a composição corporal mudaram ao longo do tempo, à medida que novas necessidades humanas surgiram (SILVA & LANGE, 2010).

MOTTA (2017, p. 31) ensina que...

• Essas considerações permitem estabelecer uma relação entre peso e características pessoais, pesquisas e estudos têm demonstrado que o preconceito e o estigma contra pessoas obesas são cada vez mais notórios. 
• Essa atitude faz com que a pessoa não aceite o próprio corpo porque não atende aos padrões sociais de beleza.
• a baixa autoestima pode ser acentuada pela culpa, raiva, tristeza, medo e até a recusa em ter um corpo descomunal, ressalta ainda   que esses sentimentos estão presentes na vida normal e que seriam mais bem enfrentados se não houvesse a obesidade nela para potencializar a piora e baixar a autoestima

 Macedo et al., (2015),  explica que...

•  o fato de estar acima do peso pode levar à inibição e isolamento pessoal, afetar a qualidade de vida e de realizar atividades, comprar roupas e até sair de casa e conseguir se sentir bem no meio social. 
• A imagem corporal deve ser entendida como um princípio único para cada pessoa, pois representa o processo de história de vida e identidade, com emoções, pensamentos e representações sobre os outros. Embora não haja imagem corporal coletiva, os humanos constroem sua própria imagem corporal por meio de interações contínuas com os outros.
• contribuem para o sucesso pessoal e profissional ao retratar a busca da beleza e do corpo perfeito, pessoas que buscam desesperadamente o sucesso, sempre com o intuito de alcançar uma imagem corporal ideal, plenamente associada a uma sociedade de aparência aprovada.
•  Essa necessidade de ser socialmente aceita e enquadrada nos padrões estéticos da sociedade, onde as mulheres são cobradas a terem um corpo magro e esbelto e os homens um corpo atlético e musculoso, pode influenciar a forma como a pessoa com sobrepeso ou obesidade se vê e o modo como age, podendo afastar-se do convívio social, em razão do “peso da obesidade”.

Nutrição Comportamental...

• Na perspectiva de Alvarenga (2016), a nutrição comportamental não é propriamente uma profissão, é considerada uma abordagem inovadora que leva em consideração os aspectos sociológicos, sociais, culturais e emocionais da alimentação, abrindo as portas para os nutricionistas. 
• Eles viram a necessidade de tratamento para pacientes com distúrbios alimentares e dificuldades em seguir dietas padrão ou diretrizes nutricionais tradicionais. 
• PAsmudanças comportamentais realmente ocorrerão, esses pacientes se sentirão estimulados a continuar o tratamento e, assim, atingir seus objetivos. 
• Como nutricionista, os autores ressaltam: “Estudamos alimentos, nutrientes e o corpo humano, mas raramente estudamos pessoas”. 
• Kamil (2013) relata que “o comportamento alimentar vai além do ato de comer”. Nesse depoimento, nota-se que o comportamento alimentar envolve muitos outros fatores, como fatores emocionais e culturais, ao invés de apenas saciar a fome. 
• Como nos sentimos durante nosso comportamento alimentar, 
• onde comemos, 
• o ambiente externo, 
• por que comemos 
• o que pensamos quando comemos podem influenciar esse comportamento
• As técnicas utilizadas por este profissional incluem:
• Entrevista Motivacional- Segundo Alvarenga et al., (2019), a Entrevista Motivacional (EM) é uma técnica utilizada na nutrição comportamental cujo principal objetivo é descobrir as verdadeiras motivações dos indivíduos para a mudança por meio da comunicação colaborativa em terapia nutricional
• Alimentação Intuitiva, 
• Alimentação Consciente 
• Terapia Comportamental Cognitiva, para citar algumas. Usando todas essas ferramentas/técnicas, motivar os pacientes a mudarem seu comportamento alimentar (ALVARENGA et al., 2019). 

O Modelo Transteórico para o Processo de Mudança de Comportamento Alimentar, também conhecido como Modelo de Estágio de Mudança de Comportamento(CATÃO & TAVARES, 2020).

•  é uma abordagem pela qual as mudanças relacionadas à saúde ocorrem por meio de cinco etapas distintas, a saber:
•  pré-pensamento - indivíduo ainda não tem vontade de mudar.
• contemplação -  indivíduo começa a pensar na mudança, mas não há prazo para começar;
• tomada de decisão- prevê mudanças  recentes no comportamento
•  ação - correspondentes às mudanças comportamentais exigem dedicação do indivíduo para evitar recaídas
• manutenção -  o indivíduo muda o comportamento e consegue mantê-lo por mais de seis meses (

Cada passo mostra o momento da mudança e o nível de motivação para fazer a mudança. 

Comer Intuitivo...

•  ensina as pessoas a ter uma boa relação com a comida e entender seu corpo.
•  traz o indivíduo para a verdadeira harmonia com a comida, a mente e o corpo
• Pilares dessa abordagem:
•  permissão incondicional para comer;
• comer para entender as necessidades físicas e não emocionais, 
• confiar em sinais internos de fome e saciedade para decidir o que, quando e quanto comer.
• O condicionamento mente-corpo fornece aos indivíduos uma ferramenta poderosa para identificar suas necessidades, tais como: letargia, bexiga cheia, fome, pois o corpo envia mensagens baseadas em necessidades físicas e psicológicas. Então, quando há regras, como fazer dieta, há caos na mente e no corpo (TRIBOLE et al., 2017)
• Alvarenga et al., (2019) relatam que a alimentação intuitiva é uma abordagem baseada em evidências que ajuda as pessoas a seguir seus sinais internos de fome e comer o alimento de sua escolha sem se sentir culpado e julgador e, eticamente, contém 10 princípios. 
• A ênfase está em "não fazer dieta" e deve ser vista como um plano no qual a ordem dos dez princípios estabelecidos não é fixa, mas deve ser adaptada a cada indivíduo.

Os dez princípios do comer intuitivo são: 

1. Rejeitar a mentalidade da dieta - Retirar todas as informações que contenham informações dietéticas e medidas que prometam emagrecimento rápido, como livros, revistas, não seguir as redes sociais, não permitir que outros determinem o que, quanto e quando comer (ALVARENGA et al., 2019). Os estilos de vida atuais levam a uma necessidade de praticidade no dia a dia, o que abre espaço para que as estruturas alimentares sejam influenciadas pela mídia (MORAES, 2014). 
2.  Honrar a fome - Para que se honre a fome, é preciso ficar atento aos sinais de fome e padronizar o horário. É importante não passar fome e ter acesso a alimentos para lidar com a fome quando estiver com fome. Alguns exercícios podem ser aplicados na percepção da fome, como o odômetro da fome, em que o paciente identifica sua fome e saciedade, que são inversamente proporcionais, ou seja, quando nossa fome é zero, a saciedade é próxima de dez e vice-versa. 
3.  Fazer as pazes com a comida -Violar as regras alimentares pode fazer com que uma pessoa coma mais, independentemente da fome ou da saciedade. Isso não significa que a pessoa vai comer o quanto quiser a qualquer momento, mas sim fazer perguntas como:
1.  "Eu realmente quero comer isso?", 
2. "Eu preciso comer isso agora?". 
3. Essa permissão incondicional tem que acontecer com base em dicas internas que ajudam as pessoas a comer intuitivamente, não necessariamente seguindo regras.
4.  Em geral, trata-se de conseguir comer o que você gosta, sentir suas sensações corporais, especialmente fome e saciedade, sem o medo da restrição (ALVARENGA et al., 2019). 
4.  Desafiar o policial alimentar -  Nesse princípio, os autores mostram que o indivíduo se sente constantemente sendo julgado pela polícia interna, e que o sentimento de roubar ou mentir sobre a alimentação pode gerar uma culpa que pode ter efeitos extremamente ruins. Para evitar que isso aconteça, é necessário mudar esse pensamento e abrir espaço para outras vozes internas não julgadoras que forneçam feedback positivo e ajudem a tomar decisões mais pacíficas sobre os alimentos (ALVARENGA et al., 2019) 
5. Sentir a saciedade - A leptina e a insulina são hormônios conhecidos que interagem com receptores no hipotálamo para produzir saciedade. As concentrações séricas desses hormônios são maiores e a resistência a esses hormônios é maior em indivíduos obesos. Para se sentir satisfeito, você deve aprender a ouvir e entender os sinais internos. Como mencionado anteriormente, para fazer isso, você precisa respeitar a fome e comer incondicionalmente. Alguns exercícios de autoavaliação podem ajudá-lo a entender melhor seu corpo. Pessoas com certas condições médicas ficam confusas e muitas vezes se sentem culpadas quando o corpo sinaliza (ALVARENGA et al., 2019).
6.  Descobrir o fator de satisfação - Saber quando está satisfeito é importante, pois assim o indivíduo pode comer menos e utilizar a comida como forma de satisfação, não apenas para saciar a fome, nutrir-se e satisfazer as necessidades físicas, pois a finalidade da alimentação inclui também questões socioculturais e emocionais. Um ambiente agradável, enfeitar os pratos e ter uma boa companhia pode ajudar muito no processo. (ALVARENGA et al., 2019). 
7.  Lidar com as emoções sem usar a comida -Todo mundo tem a capacidade de comer qualquer coisa, o que significa que ele tem a chamada liberdade nas escolhas alimentares. No entanto, vários fatores envolvidos em sua história pessoal influenciarão essas escolhas (CATÃO & TAVARES, 2020). A alimentação vai muito além de suprir as necessidades físicas do corpo e, na maioria das vezes, a comida é utilizada como forma de recompensa, ou forma de expressar amor, e também é utilizada para reduzir emoções e sentimentos negativos e prolongar os positivos. Assim, os estados emocionais interferem completamente nos padrões alimentares, além de levar em conta crenças, medos e ansiedade. Exercícios de terapia cognitivo-comportamental podem ser muito úteis para lidar com essas emoções ao usar alimentos. Nessa abordagem, o TN deve esclarecer o comer desatento e o comer emocional e aplicar a atividade para ajudar os indivíduos a conscientizar-se sobre seu comportamento. No início, o NT pedia aos pacientes que se perguntassem: “Estou com fome?” antes de cada refeição. Se a resposta for “não” e o paciente ainda quiser comer, aplique uma série de sentimentos para que ele pare e pense nos sentimentos com os quais está lidando ao usar o alimento. Depois de identificar o sentimento, ele provavelmente não o servirá com comida, em vez de comida, TN o ajudará a encontrar uma atividade que o ajude com a dificuldade (ALVARENGA et al., 2019)
8.  Respeitar o próprio corpo - Nos dias atuais, infelizmente o que predomina é a insatisfação corporal. As pessoas estão condicionadas a ter um corpo dito perfeito, configurando assim um distúrbio de imagem, principalmente entre as mulheres. A preocupação e valorização extrema do corpo, não valoriza as características naturais de cada pessoa, pois estas estão condicionadas a um padrão específico. É preciso exercitar o respeito ao corpo por meio de metas, incentivando o indivíduo a se cuidar, sem se comparar aos outros, mas sim, ser sua própria referência. O TN pode propor um exercício que tenha como objetivo incentivar o paciente a perceber seu corpo com compaixão, sem evidenciar as insatisfações. Nesse exercício, o paciente recebe uma lista de afirmações que devem ser lidas nos momentos em que começar a ter pensamentos negativos sobre o corpo. Essa lista contém algumas maneiras de amar o seu corpo, como por exemplo: “Seja consciente do que seu corpo faz todos os dias. Ele é o instrumento de sua vida, e não um ornamento de prazer para os outros”, “Curta seu corpo: estique-se, dance, caminhe, cante, tome um banho de espuma, faça massagem, faça as unhas...”, “Afirme-se que seu corpo é perfeito justamente do modo que ele é.”, “Conte suas vitórias e não suas falhas” (ALVARENGA et. al., 2019).
9.  Exercitar-se - sentindo a diferença -  O exercício físico deve ser uma forma de prazer, por isso é importante que se busque algo que gosta de fazer, sendo essa prática de fundamental importância, tendo cuidado com as formas compensatórias, ou punitivas, pois a proposta do Comer Intuitivo é um exercício focado em bem-estar e saúde (ALVARENGA et. al., 2019). A mesma autora relata que o dia a dia é repleto de atribuições pessoais, mas que na maioria das vezes acontece de forma sedentária, como ficar sentado no carro, no sofá, no escritório. Para se trabalhar isso, é interessante começar pelo “monitoramento de tempo sedentário”, estimulando as pessoas a se mexerem mais ao longo do dia, fazendo isso de forma intuitiva. 
10. Honrar a saúde – praticar uma “nutrição gentil” A nutrição gentil, segundo as autoras, nada mais é do que fazer com que as pessoas se sintam bem ao comer, o contrário da nutrição terrorista, mas respeitando as diretrizes nutricionais.

Estratégias da TCC- Terapia cognitivo comportamental  para tratar diferentes tipos de Transtornos Alimentares. 

Duchesne e Almeida (2002 apud CATÃO & TAVARES, 2020) relatam essas estratégias empregadas na Anorexia nervosa, Bulimia e TCAP. São elas:

Estratégias para tratamento da Anorexia Nervosa (AN): 

•  Diminuição da restrição alimentar - Essa estratégia tem foco na normalização da alimentação. 
•  Diminuição de frequência de atividade física - Incentiva o paciente a suspender gradativamente a rotina de exercícios extenuantes, incentivando a prática saudável da atividade física e de preferência, que permita relações interpessoais. 
•  Abordagem do distúrbio da imagem corporal - Nessa abordagem, é trabalhada a imagem corporal, onde o paciente é levado a fazer uma percepção do seu corpo, como ele se vê e como realmente é. 
•  Modificação do sistema de crenças - Pacientes que sofrem com transtornos alimentares apresentam crenças distorcidas principalmente em relação ao peso e imagem corporal, associando diretamente na autoestima. Para modificar esse sistema, o paciente precisa identificar os pensamentos que sofram distorção. Estratégias como desenhar sua imagem corporal ou expor gradativamente seu corpo, pode ajudar esses pacientes a modificarem suas crenças. 
•  Abordagem da autoestima -  Nessa estratégia, trabalha-se a redução da expectativa do desempenho em pacientes com Anorexia nervosa. O terapeuta auxilia o indivíduo a se apoiar em outro tipo de atributos além da aparência e a melhorar em seus relacionamentos interpessoais, favorecendo a modificação do comportamento. 
•  Avaliação da eficácia -  A eficácia do tratamento em pacientes com Anorexia nervosa se dá através da manutenção da mudança, com isso devem ser utilizadas técnicas para o controle de recaídas, planejando estratégias para o futuro aparecimento de dificuldades, e saber lidar com elas.

Estratégias para tratamento da Bulimia:

•  Controle dos Episódios de Compulsão Alimentar (ECA) e da indução de vômito Segundo as autoras, nesse tipo de distúrbio, devem-se analisar todos os aspectos, em especial os métodos compensatórios e a ocorrência dos episódios. Nesses casos, o terapeuta ensina técnicas de autocontrole, como se expor gradualmente a condições que favoreçam o aparecimento dos episódios, com o intuito de reduzir os facilitadores (ansiedade, tristeza, etc.) de ECA e indução de vômito. 
•  Eliminação do uso de laxantes e diuréticos A partir do momento que a alimentação de paciente com Bulimia vai se tornando mais regular, o uso de laxantes e diuréticos vão sendo diminuídos gradativamente. Modificação do sistema de crenças. Geralmente os pensamentos do paciente que sofre com Bulimia são extremistas, “tudo ou nada”. A terapia utilizada na modificação desse sistema segue o mesmo princípio utilizado na AN. 
•  Avaliação da eficácia - Em associação com o tratamento farmacológico, esse tipo de terapia tem resultados satisfatórios no tratamento de pacientes com esse tipo de transtorno, favorecendo o aumento da autoestima e funcionamento social.

Estratégias para tratamento do Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP): 

1.  Modificação de hábitos alimentares - Para ter êxito na mudança de hábitos alimentares em pacientes com TCAP, este é incentivado a se manter distante de alimentos que devem ser consumidos em pequenas quantidades, lembrando que dietas restritivas são contraindicadas nesses casos. A melhor estratégia é o controle de estímulos e a mudança gradual dos hábitos alimentares. 
2.  Aumento da atividade física - São utilizadas estratégias para adesão da atividade física, podendo esta ser flexível e dinâmica, podendo até envolver outras pessoas, auxiliando assim no processo.
3. Abordagem da autoestima - Quem sofre com esse tipo de transtorno, dá atenção excessiva à imagem corporal, associado a padrões corporais impostos pela sociedade. O terapeuta auxilia o paciente a buscar um equilíbrio entre a auto aceitação e a mudança. 
4. Avaliação de eficácia - Geralmente se obtém resultados a curtos prazos, mas ainda há dificuldades quanto a manutenção a longo prazo. Medicamentos associados a terapia parecem surtir um efeito melhor.

Tratamento psicológico:

• A psicoterapia é considerada uma das etapas mais importantes, e é a base de sustentação da terapia, pois está inserida no controle dos sintomas. 
• Esse tratamento vai além do paciente, incluindo sua família e amigos, pois a vida de um paciente com anorexia nervosa é muito limitada, por isso o terapeuta precisa buscar mais elementos para auxiliar o sujeito. 
• O indivíduo tem fala limitada, relacionada à alimentação e peso, o que provoca mudanças em seu comportamento, pois quando come, está ocupado por um forte sentimento de frustração, sente culpa e medo de ganhar peso, ou seja, a pessoa anoréxica enxerga-se gorda, se vê de maneira distorcida. Diante dessa confusão, busca compensar, através da restrição alimentar, ou ainda vômitos auto induzidos ou processos purgativos. Em seguida, ele será tomado por uma breve sensação de alívio (DALTROSO, 2018).
• Segundo Daltroso (2018)...
•  a principal tarefa do terapeuta é trabalhar com outros profissionais para ajustar as metas e objetivos da terapia para atingir o objetivo de reduzir os sintomas e estabilizar o indivíduo no menor tempo possível.
•  Indivíduos com anorexia experimentam graus variados de fragilidade, comorbidades que podem estar relacionadas ao distúrbio, também as dificuldades no trabalho que o psicólogo desenvolverá, aumentando ainda mais esta dificuldade se houver o uso ou dependência de substâncias químicas ou psicoativas.
•  Para cada situação, o psicólogo precisa fazer alguns ajustes, e a escolha da melhor abordagem teórica também é fundamental para o sucesso do tratamento.
•  Deve-se ter cautela em pacientes com transtornos de personalidade e/ou depressão, e atenção à ideação suicida, que é muito comum na fala de pacientes com anorexia. 
• Por se tratar de uma clínica multidisciplinar, envolvendo vários profissionais de diferentes áreas no processo, a terapia familiar e de grupo também se faz necessária. 
•  As famílias, por desempenharem um papel central na terapia, estarão procurando conflitos nas interações, relacionamentos disfuncionais, dificuldades de comunicação, como cada pessoa expressa suas emoções, possíveis abusos físicos ou sexuais, en fim, tudo o que envolve todo o relacionamento dentro do grupo familiar, que podem ser gatilhos para episódios de anorexia nervosa (DALTROSO, 2018). 
• Na terapia de grupo, mais comumente na psicoeducação, por meio de sessões públicas, todos podem expor seus conflitos, ver e ser visto, ouvido e ouvido. 
• Os mediadores profissionais iniciam um fio que permite que aqueles que estão confortáveis com o processo interajam. 
• Esse processo funciona bem para os pacientes e especialmente para as famílias, por serem encontros benéficos ao acolhimento familiar e ocasionar a melhorar a compreensão dos transtornos alimentares. 
• A terapia de grupo pode ajudar os pacientes a perceberem que não são os únicos com transtorno alimentar e facilita o compartilhamento do aprendizado terapêutico a partir de diferentes experiências. 
• Existem muitas abordagens em grupo, as mais utilizadas são as seguintes: (ARATANGY E BUONFIGLIO, 2017).
• grupo de habilidades sociais, 
• grupo de imagem corporal, 
• eutonia, 
• psicodrama, 
• grupo de meditação, 
• terapia ocupacional, t
• erapia psicodinâmica breve, 
• arteterapia, 
• grupos de culinária e nutrição, 
• grupo de sexualidade, 
• grupos de atividades físicas orientadas, 
• grupos de reinserção profissional 
• grupos diversos 

CIRURGIA BARIÁTRICA E FATORES PSICOLÓGICOS

Avaliação para saber se pode ser submetido a Cirurgia Bariátrica:

• A forma de avaliar se um paciente será submetido à cirurgia é pelo cálculo do índice de massa corporal (IMC). 
• O IMC é uma medida do risco de morbidade e mortalidade por obesidade conforme definido pela Organização Mundial da Saúde (OMS), por isso é dividido em cinco estágios: normal, sobrepeso e obesidade, I II e III.
•  As indicações para cirurgia começam no Nível II, porém, outro problema de saúde, como problemas na coluna, diabetes, etc., deve ser demonstrado para que a cirurgia seja aprovada. 
• O cálculo do resultado do IMC é obtido pela divisão do peso pela altura ao quadrado (CUNHA et al., 2020).
•  A perspectiva multidisciplinar também ganhou maior relevância, pois a obesidade possui uma estrutura complexa, multifacetada e requer compreensão de diferentes áreas do conhecimento. 
• A necessidade de um psicólogo e um psiquiatra na equipe de cirurgia bariátrica é formalmente determinada por resolução do Conselho Federal de Medicina n° 1.766/5, afirmando que, a equipe deve ter além do cirurgião com a formação específica, a presença de clínico, nutrólogo ou nutricionista, psiquiatria e ou psicólogo, fisioterapeuta, anestesiologista, enfermeiro e profissionais familiarizados com condutas específicas em obesidade mórbida (CUNHA et al., 2020

Papel do psicólogo...

• O psicólogo ajudará a informar e orientar os pacientes, ajudar a entender a doença da obesidade, como ela se desenvolve, seus sintomas, ajudar a desenvolver novas habilidades, ajudá-lo a mudar sua mente, controlar suas emoções e promover mudanças efetivas em seu comportamento, resultando na promoção de saúde (LOPES, 2017).
•  Após a cirurgia bariátrica, o acompanhamento do tratamento torna-se relevante porque o estômago foi operado, mas, a mente não. Essa diferença é fundamental para os resultados tardios no tratamento multidisciplinar que os pacientes recebem. 
• Além disso, a fonte de prazer que antes era comer começa a mudar de foco, direção e pode mudar para outras fontes de prazer, continuando assim a usar vários recursos para satisfazer sua ansiedade.

Impactos psicológicos em indivíduos submetidos à cirurgia bariátrica...

• Pesquisa realizada por Marchesine (2010) destacou que os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica eram mais suscetíveis aos efeitos do uso de álcool, mostrando também que 54,3% dos pacientes pesquisados foram operados por discriminação social e estética. 
• Considerando que 56,5% das pessoas substituíram a compulsão alimentar por outros comportamentos após a cirurgia, os autores recomendam a intervenção profissional, ressaltando que esse número elevado se deve à falta de acompanhamento psicológico após a cirurgia. 
• Na perspectiva de Gordon et al., (2011), os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica são mais propensos a usar e tornar-se dependentes de álcool e outras substâncias aditivas em média 12 meses após a cirurgia, ressaltando em seu trabalho que os pacientes acabam substituindo a alimentação pelo álcool, a denominada Síndrome da Deficiência de Recompensa. 
• Com base em Méa et al., (2017) e Marchesini (2010), parte dos submetidos à cirurgia bariátrica realizou essa intervenção por se sentirem compelidos a se adequarem aos padrões de beleza impostos pela sociedade.
• Fagundes et al., (2016) mostraram que quando os pacientes começaram a perder peso, atividades cotidianas simples, como: 
• passar em uma catraca de ônibus, 
• subir escadas entre outras atividades, acabam se tornando uma ação de vitória, que os pacientes trazem em seus relatos no pós-operatório.

Acompanhamento Psicológico no pré e pós-operatório

Existem basicamente dois princípios fundamentais para a atuação do psicólogo antes e após a cirurgia bariátrica: 

• o primeiro é avaliar, diagnosticar e orientar o trata mento das doenças relacionadas, a fim de reduzir possíveis complicações e riscos cirúrgicos; 
• o segundo é focar nos hábitos e mudanças de estilo de vida necessários para o preparo do paciente e orientação para os cuidados e tratamento pós-operatórios (BRASIL, 2013).

 No entanto, também é preciso levar em consideração que nem todo paciente que passa por avaliação psicológica é automaticamente elegível para a cirurgia bariátrica. 

• Justamente porque durante a avaliação psicológica são levantadas todas as possibilidades que possam interferir em uma boa recuperação. 
• doenças mentais anteriores, como depressão, ansiedade, transtornos de personalidade, dependên cia de drogas de qualquer tipo ou até mesmo excessos alimentares. 
• Se constatado durante a avaliação, é necessário realizar um processo psicoterapêutico prévio à cirurgia bariátrica, levando em consideração os problemas que podem surgir com a cirurgia. 
•  Segundo Guerra (2019), os transtornos psiquiátricos são frequentes e prolongados em pacientes pré-bariátricos, transtornos como ansiedade, transtornos do humor e transtornos alimentares são características de alta morbidade em pacientes obesos que procuram tratamento. Isso requer uma avaliação criteriosa antes da próxima etapa, neste caso, a própria cirurgia. 
• Portanto, os candidatos à cirurgia bariátrica são submetidos a diversas etapas durante a avaliação psicológica. 
• Levando em consideração as recomendações do CFP, (2013) para realizar uma avaliação psicológica de forma correta, primeiro é preciso ter um objetivo (neste caso, a capacidade, de realizar a cirurgia bariátrica) para que a ferramenta psicológica mais adequada para a situação seja escolhida.

Uma vez estabelecido isso, é hora de coletar informações sobre a história pregressa do paciente:

• histórico médico, 
• possíveis transtornos mentais, e para isso é importante utilizar mais de um instrumento, geralmente é realizada uma entrevista clínica e podem ser usadas dinâmicas e observações, assim como testes psicológicos. 
• De acordo com Bordignon, Bertoletti e Trentini (2019), a psicoeducação dos pacientes e seus familiares é importante, pois formam uma rede de apoio aos pacientes.
•  É importante explicar a todos as consequências da cirurgia a curto, médio e longo prazo, bem como promover o autoconhecimento sobre a forma de alimentação do paciente. Todo o processo é minucioso e discreto, levando em consideração todos os procedimentos éticos prescritos pelo Conselho Federal de Psicologia (CFP). 
•  Conforme destacado por Joaquim et al., (2019) o objetivo primordial da avaliação psicológica deve ser indicar se a cirurgia bariátrica é realmente um procedimento que beneficia o paciente, garantindo a segurança do paciente. 
• Ao realizar avaliações psicológicas, os psicólogos devem observar as respostas dos candidatos em relação ao estresse e à tensão e especialmente seus hábitos alimentares.
•  O psicólogo também deve explicar ao paciente todas as mudanças que a cirurgia bariátrica trará, isso é necessário para atestar se o paciente está realmente preparado para lidar com todas as novas situações que surgirão. 
• Se, por algum motivo, alguma condição de cirurgia bariátrica que possa ser prejudicial ao paciente for identificada por um profissional psicólogo por meio de avaliação psicológica, se justifica o encaminhamento psiquiátrico, segundo Bordignon, Bertoletti e Trentini (2019). Principalmente quando há uma doença mental grave como: depressão, psicose, alimentação, abuso ou dependência de substâncias, e quando há alguma limitação intelectual que impeça o paciente de compreender plenamente o procedimento a ser realizado. 
• Em alguns casos, a psicoterapia também pode ser necessária. Para Gordon (2014), os sintomas depressivos ainda na fase pré-operatória indicam a necessidade de intervenção terapêutica, pois esses sintomas podem inferir um pior prognóstico geral e, portanto, também são necessários cuidados intensivos na fase pós-operatória para melhorar os resultados e garantir a qualidade de vida.
• Pode-se supor erroneamente que o maior problema para os pacientes após a cirurgia é a recuperação, quando, na verdade, o maior obstáculo é muitas vezes os próprios pensamentos e comportamentos do paciente. 
• A cirurgia bariátrica, por mais bem-sucedida que seja, produz mudanças puramente físicas, mas o psicológico e a maneira como a pessoa se relaciona com a comida, a maneira como ela se vê, pode permanecer o mesmo, isso sem contar em transtorno mentais, como depressão e ansiedade, já pré-estabelecidos, e por isso deve ser trabalhado por meio da psicoterapia com psicólogo e em alguns casos até mesmo com o psiquiatra.
•  Além disso, muitos pacientes ainda precisam lidar com todas as mudanças físicas que ocorrem no corpo, a cirurgia traz saúde, porém, ela também pode trazer complicações (CASTELLO BRANCO, 2021). 
• Para Camargo (2013), a cirurgia bariátrica pode causar efeitos fisiológicos duradouros como engasgos, vômitos, desconforto, etc. Esses efeitos podem dificultar, mas não necessariamente impedir um bom ajuste psicossocial. Mas para que esse processo seja bem-sucedido, mudanças comportamentais devem ser feitas, principalmente no que diz respeito aos hábitos alimentares. 
• Além disso, fatores psicológicos também podem afetar a capacidade do paciente de se adaptar às condições necessárias para manter o peso. 
• Segundo Méa e Peccin (2017), sem um acompanhamento satisfatório do tratamento, cerca de um ano ou mais após a cirurgia, o paciente pode começar a buscar novas formas de suprir suas necessidades, o que pode ser alcançado de duas formas:
•  sentir-se vazio, perder o interesse pelo que antes era agradável, mau desempenho no trabalho e angústia. 
• Por outro lado, existem compulsões, onde o indivíduo responde gradualmente ao desejo de buscar comida. Podendo haver um descuido e o indivíduo começa a avançar novamente. 
• Isso reflete que pacientes com perda de peso não precisam apenas de apoio psicológico, mas também de um bom apoio psicológico. 
• Na psicologia, existem várias abordagens, com níveis de evidência variados, sendo necessário que esse paciente obtenha um método que garanta maior chance de sucesso em pacientes obesos, bariátricos e com compulsão alimentar. 
• Permitir que a condição do paciente encontre uma boa evolução e alcance uma qualidade de vida satisfatória. 
• Méa e Peccin (2017) também identificaram dois caminhos adicionais que pacientes com perda de peso podem seguir sem o devido apoio psicológico. 
• Uma delas  são os transtornos de ansiedade, que podem até ser mais prevalentes nesses casos do que a depressão, já que pessoas com transtornos de ansiedade têm maior necessidade de se alimentar, o que afetará diretamente o ganho de peso. 
• Outra via possível é o abuso de substâncias psicoativas, sendo o uso de álcool a substância com maior prevalência. 
• No entanto, isso não significa que a cirurgia bariátrica seja a principal causa de distúrbios psicológicos graves. Longe disso, a cirurgia bariátrica é um procedimento que traz inúmeras melhorias para a saúde e a vida do paciente. Meghelli (2018) chegou a observar em seu estudo que pacientes com perda de peso melhoraram a cognição, achado relacionado à cirurgia. Embora essa melhora não seja suficiente para atingir a média populacional. No estudo realizado por Méa e Peccin (2017), não foram encontrados altos níveis de ansiedade e depressão, embora a prevalência de consumo de álcool tenha sido maior. Por isso, a psicoterapia é necessária, pois o trabalho realizado deve ser preventivo. Além de evitar que esses sintomas apareçam, permite que o paciente tenha uma maior aceitação do seu corpo, o que pode ajudar na manutenção do peso e mudanças no estilo de vida. No entanto, por um lado, se a ansiedade e a depressão não são altamente prevalentes em pacientes com perda de peso, considere que são mais comuns em pacientes que já apresentavam tais sintomas antes da cirurgia. 
• Outras comorbidades,..
• como a compulsão alimentar, têm alta incidência e, portanto, podem enviar sinais de alerta durante o pós-operatório. 
• Em consonância com Venzon e Alchieri (2014), a presença de compulsão alimentar pós-operatória esteve diretamente associada ao ganho de peso. 
• Novamente, a cirurgia bariátrica consiste em apenas uma fase do tratamento da obesidade, ou seja, o tratamento não termina após a cirurgia, ele continua, e continuará por muito tempo, tendo em vista que a manutenção do peso dependerá de vários fatores, a partir de então proceder à avaliação, que em longo prazo ajudará a desenvolver um plano de tratamento.
•  Dada à natureza de longo prazo da obesidade, entende-se que o tratamento deve ser contínuo e deve envolver uma série de fatores, como: 
• mudanças na alimentação e no comportamento, como o desenvolvimento do hábito de atividade física, 
• prevenção e apoio psicológico durante o tratamento e durante o pós-operatório, respeitando sempre as vicissitudes e idiossincrasias de cada paciente, levando em consideração a complexidade da pessoa.
•  Dessa forma, a psicoterapia não é uma estratégia emergencial, mas preventiva, pois considerando todas as mudanças, e sabendo que o ser humano é um ser biopsicossocial, é fundamental que esse paciente pós-bariátrica tenha um acompanhamento não apenas para lidar com todas as mudanças físicas, mas principalmente para lidar com as mudanças psicológicas que ele está exposto (CASTELLO BRANCO, 2021)

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