O diagnóstico na Gestalt-terapia de curta duração

 O diagnóstico...

• O diagnóstico na Gestalt-terapia é um tema bastante polêmico entre os Gestalt-terapêuta, inclusive envolve questões delicadas como a necessidade em faze-lo ou não. 
•  Existiu também uma influência da antipsiquiatria dos anos 60, por conta da visão humanista da psicologia em vigor na época, que atribuía ao indivíduo o diagnóstico como um conceito reducionista ou um rotulo, mas que aos poucos foi se modificando, atentando as particularidades, a singularidade e o contexto sócio cultural, enfim questões multifatoriais. 
• Atualmente os Gestalt terapeutas como; Frazão, Yontef e Delisle percebem como indispensável é o diagnóstico no processo psicoterapêutico. 
• O diagnostico não é definitivo, nem é determinista, mas sim a descrição do processo vivenciado em determinado momento de vida da cliente no mundo, logo é mutável, está em constante atualização e transformação, sem ponto final.

Singularidades e Pluralidades

• O diagnostico irá nos orientar e direcionar a melhor forma de conduzir o processo psicoterapêutico e elencar as hipóteses sobre o cliente, colaborando para ampliação do poder de observação do terapeuta ao cliente. 
•  A intenção não é enquadrar o cliente, mas que ele possa compreender e perceber que existem outras maneiras de lidar com determinadas situações, diferente da usual, promovendo a mudança e uma flexibilização no seu modo de ser e também entender como esse cliente interage e se relaciona com os outros, com o meio, como se autorregula e se ajusta a partir da queixa trazida por ele no aqui agora no processo psicoterapêutico. 
•  A compreensão da singularidade desse individuo, perpassa pelos aspectos que sejam comuns a esse indivíduo e a todos os seres humanos; a alguns indivíduos e os aspectos característico desse individuo que o diferencia dos outros. Parte a princípio de uma generalização da pessoa, para o que ela tem comum com os outros e retorna ao que é único e característico dessa pessoa.

Aspectos fenomenológicos

• A Gestalt terapia por ser uma abordagem fenomenológica existencial, sua prática se fundamenta na compreensão da vivência e da experiência do cliente e no que tem sentido para ele. 
• A teoria na psicoterapia compõe o fundo (momento existencial do cliente), desse processo terapêutico metódico e sistemático mais dinâmico, portanto o diagnóstico é como uma teoria sobre o cliente que se atualiza constantemente. 
•  O diagnóstico deve se ater a descrição do fenômeno tal como ele se apresenta a cada sessão, ao terapeuta cabe não inferir, não fazer prejulgamentos com a suspensão do a priori, para que se faça uma compreensão diagnostica intuitiva e pré reflexiva, com alternância da relação eu tu e eu isso.
• No olhar fenomenológico a queixa do cliente significa uma Gestalt aberta, que causa sofrimento é um ajustamento que não está sendo mais satisfatório.

Pensamento diagnostico Processual

• É repensado e refeito cotidianamente, cabendo ao terapeuta rever e refazer sua compreensão a respeito do caso clinico do cliente a cada sessão, sempre atento as nuances, a cada nova configuração e ajustamento.
• No diagnóstico cabe ao terapeuta estar aberto a novidade, uma presença ativa do terapeuta na relação e no contato com o cliente.
• O Gestalt terapeuta agindo fenomenologicamente não está impedido de estabelecer um diagnostico do cliente, mas proibido de fechar esse diagnóstico.

Funções do diagnóstico

• Norteador para o terapeuta, uma bussola que ajuda a organizar as informações sobre esse cliente. 
• Ajuda a controlar a ansiedade do terapeuta. 
• Fazer uma ligação da teoria da Gestalt terapia com outros sistemas de diagnostico, abrindo um leque de possibilidades ao terapeuta de fazer predições, sem ter que esperar que emerjam da experiência imediata. 
• Permite ao Gestalt terapeuta estar fundamentado na sua perspectiva da compreensão do cliente 
• Possibilita ao terapeuta não ficar isolado antecolegas de outras abordagens.

Como fazer o diagnóstico?

• A Gestalt terapia ainda não tem delineada claramente como pode ser realizada uma estrutura básica que confira uma consistência necessária, segundo Pimentel a formulação diagnóstica na Gestalt terapia inclui; 
• A concepção de diagnóstico como uma produção humana na relação intencional com o outro; 
• A colocação do diagnóstico atrelado a psicoterapia na apreensão do fenômeno. 
• O conceito do diagnóstico como ação processual, valorizando o saber e a experiência do cliente como ser humano em um contexto socioeconômico-histórico cultural.

Compreensão diagnóstica baseada em pontos fundamentais

• O fundo é o estilo de personalidade dá sustentação a queixa e ao sintoma; a tipologia (com traços de personalidade do cliente) vai auxiliar o terapeuta fornecendo elementos para o diagnostico, como referência, favorecendo a compreensão relacional, além da aceitação das diferenças sem julgamentos e não segundo a um padrão estabelecido e repetitivo do cliente.
• A tipologia auxilia o terapeuta estar atento a possíveis psicopatologias que o cliente venha tender
• se a desenvolver. 
• Uma tipologia é eficaz porque ajuda na compreensão e acolhimento das pessoas de acordo padrões que são universais, no qual o terapeuta irá considerar como uma estrutura que fundamenta a base nas quais o cliente organiza sua identidade e singularidade.

O diagnóstico do estilo de personalidade

Eneagrama...

• É uma tipologia utilizada por alguns Gestalt terapeutas que descreve 9 tipos de personalidades.

Tipologia é  baseada no DSM-V...

• É um construto, um instrumento auxiliar com 5 eixos; 
• Transtornos clínicos ( doenças mentais de instalação determinada) 
• Os Transtornos processuais ou traços de personalidade; 
•  As Condições médicas gerais; 
•  Problemas psicossociais e ambientais; 
• Avaliação global do funcionamento por meio de uma escala determinada pela APA( Associação Norte-americana de Psiquiatria) 
• O DSM IV contém 10 tipos de transtornos de personalidade; paranoide, esquizoide, esquizotípica, antissocial, borderline, histriônica, narcisista, esquiva, dependente e obsessiva compulsiva.

Tipos de Personalidade

• A diferença entre estilo e transtorno de personalidade está fundamentada no grau de rigidez, por conta da cristalização de algum estilo, pois todos nós temos a possiblidade desenvolver algum tipo de transtorno em algum momento da vida. Não existe um estilo de personalidade puro, mas sempre um prevalece como básico. 
• O DSM IV denomina transtornos de personalidade, para além de uma patologia um estilo de personalidade ou um construto. 
• O construto é um recurso que enquanto instrumento terapêutico pode ser utilizado como uma referência, porém não deve ser único, nem definitivo, ele se aplica a uma série de conceitos usados na psicologia como; psicótico, neurótico, ansioso, adolescente etc., que usado sem o devido cuidado, acaba por reduzir a pessoa a um conceito ou rotulando-a.

Estratégias terapêuticas para os estilos de personalidade

• Estilo paranoide exigira tolerância do terapeuta das suspeições com respeito a ele, deve-se trabalhar a modo de ampliar a capacidade crítica do cliente, diminuir a coesão entre pensamentos e emoções. 
• Estilo esquizoide ampliar sensações corporais prazerosas é o primeiro passo na terapia com a experimentação do contato pleno na relação terapêutica, ampliação da rede social do cliente e enriquecimento da cognição para aumentar sua energização, 
• Estilo esquizotípico é geralmente confuso, deve-se trabalhar simultaneamente a coesão entre a cognição e os contatos interpessoais. 
• Estilo antissocial é raríssimo na terapia, deve-se ajuda-lo a diminuir a centralização sobre si, ampliar tolerância a passividade a fim de que se torne menos impulsivo.

Estilos de Personalidades

• Estilo borderline existe antes de tudo e sempre limites muito claros, a partir de um trabalho no setingg terapêutico que permita aumenta a coesão interna entre ele e seus afetos. 
• Estilo histriônico precisa obter a consciência sobre sua capacidade de acomodar acontecimentos sem ter de si modificar, ser auxiliado a centrar-se mais em si do que no ambiente e ampliar sua capacidade de tolerância as consequências intra e interpessoais de suas ações 
• Estilo narcisista o mais comum, precisa aumentar a concentração sobre o outro 
• Estilo esquiva deve-se trabalhar ampliando a sensibilidade ao prazer e a tolerância a dor, especialmente a ansiedade. 
•  Estilo dependente, o terapeuta deve evitar coloca-se muito ativo e ajudar o cliente a vencer a sua tendência a se descentrar da sua experiência para dar conta do ambiente
•  Estilo obsessivo compulsivo, exige que o terapeuta uma atenção especial ao dilema, do cliente sobre si ou do outro, o cliente precisa aumentar sua capacidade de energizar e agir.

O Diagnóstico e a queixa

• A queixa é (uma configuração cristalizada, um pedir de novo, uma interrupção no contato), precisa olhar com muita atenção para essas descontinuações de contato e do que ficou inacabado, o sintoma é um estado, um processo, o organismo sinalizando que algo não está satisfatório. 
• Deve-se olhar para história de vida, a situação clínica do cliente, se houver algum transtorno situacional ou transtorno psíquico e se faz uso medicamentoso, para que se pense em possíveis intervenções. 

O Diagnóstico do terapeuta

• Acontece a partir da percepção e da consciência do terapeuta, sobre o que o motiva a trabalhar com aquele cliente, sensações, sentimentos e reflexões que ela provoca, um autodiagnostico de si próprio dessa relação, habilidades a serem desenvolvidas, aprimoradas ou desafios. 
• Determinada relação com o cliente vai lhe proporcionar segurança e a real medida da sua competência ou não no decorrer do processo psicoterapêutico, assim como sua disposição em dar continuidade ao processo psicoterapêutico. 

Referência:

Pinto, Ênio Brito. Psicoterapia de Curta duração na abordagem gestáltica: elementos para a prática clínica; 3. ed. São Paulo: Summus, 2016

O foco na Gestalt-terapia de curta duração

O foco na psicoterapia...

• são os pontos nos quais se concentram os esforços do terapeuta e do cliente visando ao trabalho terapêutico.
• são áreas que serão trabalhadas de tal forma que, todo o ser do cliente se modifique, dando fluidez aos seus ajustamentos criativos, e passe a caminhar mais livremente para se tornar ele mesmo.
• são eixos do processo terapêutico.

Rank destaca...

• a importância da vontade do paciente no processo de cura;
• essa motivação é importante para a escolha do foco.

A escolha do foco...

• é a eleição de um tema central para a psicoterapia;
• deve ser flexível e dinâmico
• deve ser identificado nas primeiras entrevistas
• ajustes devem ser realizados pelo terapeuta e cliente durante o processo terapêutico
• é preciso observar o que está por traz do sintoma (não é a coisa em si, mas o que o leva a essa coisa na relação).

A proposta de foco segundo Fiorini... 

• Modelo de foco centralizado na situação
• pretende responder à necessidade de trabalhar com enfoques psicológicos-psicopatológicos-diagnósticos e terapêuticos coerente, integrados, em uma concepção totalizadora da experiência humana
• foi elaborada em consonância com  a importância que se dá, em GT , ao campo existencial total do cliente.

Segundo Perls (1977, p.39)...

"a abordagem gestáltica, que considera o indivíduo uma função do campo organismo/meio e que considera seu comportamento como um reflexo de sua ligação dentro deste campo, dá coerência à concepção do homem tanto como individuo quanto ser social. As psicologias mais antigas descreviam a vida humana como um conflito constante entre indivíduo e seu meio. Por outro lado, nós o vemos como uma interação entre os dois, dentro da estrutura de um campo constantemente mutável. E uma vez que o campo está mudando constantemente, devido a sua própria natureza e ao que lhe fazemos, suas formas e técnicas de interação devem ser, elas mesmas, necessariamente fluidas e mutáveis.""

 O foco e o sintoma...

• Sintoma...
•  surge de um conflito presente, mas que está apoiado em uma história conflitual passada e cristalizada.
• Aponta alguma falta, algum potencial  que não pôde se desenvolver, mas que pode se desenvolver nesse momento.
• se há sofrimento emocional, há algum potencial a ser desenvolvido.
• um potencial que emerge e necessita desenvolvimento exige novos ajustamentos criativos, a partir da dor provocada pelo sintoma.
• O sintoma que dói, geralmente, é o primeiro alvo da escolha do foco na psicoterapia de curta duração, embora, não possa ser o único referencial.
• Não se pode perder de vista  o todo do cliente, especialmente suas repetições (padrões que se repetem)
• Trabalhar somente o sintoma, é olhar apenas para uma parte do cliente.
• Foco...
• deve-se buscar a compreensão do significado e do sentido desse sintoma.
• deve ter uma clara ideia de quem é aquela pessoa que está à sua frente.
• deve individualizar  o cliente o que pode ocorrer por dois caminhos:
• o que o cliente tem de único e especial, só dele em todo o universo humano.
• o que ele tem de comum com outras pessoas, o que deve ser objeto de diagnóstico, seja de estilo ou de transtorno de personalidade.
• Tem dois fundamentos na Gt de curta-duração:
• compreensão diagnóstica da figura - a queixa apresentada.
• compreensão diagnóstica do fundo - estilo de personalidade de quem apresenta a queixa, seu campo existencial no qual a queixa se insere.

O gestalt-terapêuta deve levar em conta:

• o campo fenomenológico do cliente
• o campo existencial do cliente
• o sofrimento do cliente
• o fundo pessoal de onde esse sofrimento emerge

Apresentando o foco ao cliente...

• diagnóstico/foco do cliente
• sofrimento pessoal
• deseja eliminar esse sofrimento
• percebeu que não está dando conta sozinho
• na sua fantasia, acredita que o profissional vai resolver seu problema e aliviará sua angústia.
• O terapeuta
• não vai resolver o problema do cliente diretamente, mas auxiliá-lo.
• compreende a dor do cliente de uma forma diferente do que ele é capaz de compreender.
• ver o foco do cliente por outra perspectiva
• elabora um modo de enxergar e lidar com o sintoma de outra forma.
• deve dialogar com o cliente essa forma de ver o problema- linguagem compatível com o cliente
• deve se questionar sobre sua capacidade de fazer sua parte no processo
• O processo psicoterápico de curta duração começa a tomar corpo quando se estabelece...
• o foco de trabalho
• o foco de figura
• o foco de fundo
• A aliança terapêutica ...
• ocorre quando o terapeuta consegue explicar seu ponto de vista de um modo que o cliente compreenda e possa verificar a pertinência da observação do terapeuta.
• é determinante na motivação e determinação do cliente se envolver e se mobilizar na sução terapêutica.
• está fundamentada na possibilidade do cliente cooperar
• saber que requer o enfrentamento dos problemas e que nem sempre  será agradável ou prazeroso

O trabalho com o foco: a tarefa do terapeuta

• saber como o terapeuta e cliente devem lidar com esse foco de trabalho.
• Fiorini (1993, p.98) e os quatro passos básicos de cada sessão para trabalho com o foco:

1. Primeiro passo é dado pelo cliente, ao trazer material para sessão.
2. Segundo passo cabe ao terapeuta fazer perguntas, sugestões, associações, clarificações sobre o que o cliente traz para a situação terapêutica.
3. terceiro passo cabe ao cliente reagir às intervenções do terapeuta
4. Quarto passo cabe ao terapeuta aprofundar-se e fazer conexões.

Referências: PINTO, Ênio Brito. Psicoterapia de Curta Duração na Abordagem gestáltica elementos para a prática clínica. 3 edição  Summus editorial. São Paulo, 2016.

Estratégias Terapêuticas Básicas

A estratégia em um processo psicoterapêutico de curta duração fundamentado na abordagem gestáltica:

• deve colocar ênfase em alguns pontos mais importantes para a aplicação dos recursos disponíveis na situação terapêutica.

Pontos mais importantes para aplicação dos recursos disponíveis na situação terapêutica:

• Ênfase no olhar e do experienciar do terapeuta na situação;
• Cuidado, ao olhar o ciente, quanto ao modelo de compreensão (se um modelo de psicopatologia de conflito e defesa ou um modelo desenvolvimentista); 
• Orientação humanista do trabalho; 
• Clareza quanto à visão de homem implícita na postura do terapeuta; 
• Cuidado com o diagnóstico como indicador de caminho;
•  Atenção a como delimitar o foco (definir o foco junto com o cliente após o diagnóstico, lembrando que o tempo é o tempo do cliente; 
• A psicoterapia fora do consultório (tarefas para casa, manutenção do vínculo terapêutico)

A situação terapêutica:

• É o primeiro e mais importante recurso de que dispõe o psicoterapeuta em um atendimento de curta duração 
• Perls, Hefferline e Goodman descrevem a situação terapêutica como diretamente derivada da interação do organismo com o ambiente, tomados em separados. 
• Para facilitar que o cliente recobre sua awareness total, a abordagem gestáltica toma a situação clínica como uma situação experimental. 
• Isso quer dizer que é preciso que o terapeuta se engaje na situação terapêutica, que ele se lembre de que, se é a experiência de cada situação vital que possibilita o sentimento da própria existência do outro e do ambiente, isso igualmente é válido para a situação clínica.
• A situação terapêutica existe antes mesmo que uma Gestalt comece a se formar na sessão de terapia, e será fundo para as figuras que virão. 
• Apesar disso, Robine (2003, p. 3) lembra que o "neurótico age como se a novidade da situação aqui-e-agora não existisse (...), como se a situação fosse redutível a alguns de seus constituintes fixados, de uma vez por todas sob formas e esquemas de pensamento, de sentimento e de ação." 

"Atendi, certa vez, em psicoterapia de curta duração, um cliente de estilo obsessivo, que trazia, em determinada sessão depois de aproximadamente dois meses de terapia, a queixa de que tinha pouco espaço na vida, de que se continha muito. Explorávamos sua vivência e os significados dela, quando o cliente me disse: "Pois é, Ênio, é como se eu não usasse todo o espaço que tenho, como se eu ficasse sempre em um canto, oprimido..." Ao que lhe respondi: "Estou vendo". "Como assim? Está vendo?" "Estou vendo. Perceba como você está sentado na poltrona." A poltrona de meu consultório é de assento amplo, no qual uma pessoa pode senta-se confortavelmente; meu cliente estava sentado em um cantinho da poltrona, quase espremido no braço dela. Ele olhou para o imenso espaço vazio ao seu lado, olhou de novo, olhou para mim, moveu-se em direção ao centro da poltrona, experimentou-se nessa posição, respirou profundamente e abriu um dos mais infantis e lindos sorrisos que eu já vi na vida!" 

• A postura do terapeuta diante da situação clínica, a atenção, como se desenrola o encontro terapêutico a cada sessão, leva a uma percepção mais acurada do que está ali, em detrimento do que não está.
• A percepção da situação tem estreita correlação com as possibilidades de ação presentes a cada momento.
• Um terapeuta, em um trabalho de curta duração, deve estar presente ao máximo, mais ativo que em uma psicoterapia de lona duração, mais entregue à situação terapêutica e mais aware ainda.

A compreensão do cliente:

• demanda um cuidadoso e curioso olhar para o cliente, um  olhar o mais amplo possível, levando em contas os aspectos intrapsíquicos e relacionais, na terapia e no dia-a-dia
• Robine (2003, p. 30), afirma que pode-se fazer a localização do trabalho terapêutico em, fundamentalmente, um de dois lugares: 
• Ou a psicoterapia se apoia em um modelo de psicologia baseado em uma única pessoa, como por exemplo, o modelo da psicanálise clássica, em que o terapeuta tem um certo tipo de presença e função; 
• Ou ela se inscreve em uma psicologia que compreende duas pessoas, como o modelo proposto por Ferenczi e adotado por Blint, Winniicott e outros mais, no qual o terapeuta não é mais estranho ao campo da experiência
• Jacobs (1997, p.147) complementa e destaca a existência de uma mudança interessante e relativamente recente no campo da psicoterapia: a mudança de um modelo que ela chama de "psicopatologia de conflito e defesa", para um modelo desenvolvimentista.
• A Gestalt-terapia de curta duração, embora não possa negar importância ao modelo de conflito e defesa, tem sua estratégia clínica fundamentada principalmente no modelo desenvolvimentista, uma vez que, esse é o campo por excelência de uma psicoterapia humanista.
• Todo o olhar e toda a presença do terapeuta na situação terapêutica dependem de como ele compreende o ser humano.
• "A influência de Goodman se exerce através de sua abordagem do contato, considerado como ajustamento criativo, como construção de sentido da experiência em um campo organismo/meio. 

A visão de homem na psicoterapia:

O propósito não é reconstruir personalidades como as teorias dinâmicas propõem.

• A psicologia Humanista...
•  tem como propósito libertar as personalidades potencialmente realizáveis e que estão presentes no sujeito.
• pretende desvelar essa personalidade, conhecê-las e levar o indivíduo a se apropriar dela.
• sua visão de homem se sustenta em um conceito esperançoso das pessoas e de sua capacidade para viver plenamente a vida, ainda que isso implique fazer mudanças, as vezes, dolorosas, em crenças e condutas mantidas durante muito tempo.
• A finalidade prioritária da Gestalt-terapia de curta duração pretende...
• desvelar e liberar as potencialidades pouco aproveitadas da personalidade, integrando-as com as potencialidades  mais à mão, e não só debelar os sintomas.
• facilitar ao cliente as possibilidades de que ele reencontre e confie em sua espontaneidade , sua autonomia, sua capacidade de se autorrealizar, a cada situação existencial, integrando-se com o ambiente.

Um primeiro contato com o diagnóstico em Gestalt-terapia de curta duração:

• Estratégia terapêutica
• Diagnóstico como indicador de caminho; 
• este não pode ser apenas um diagnóstico do cliente
• é preciso desenvolver o diagnóstico da situação terapêutica e da situação de vida do cliente como um todo.
• não deve se esgotar no sintoma, abrangendo o estilo de ser do cliente, o que se configura como fundo de onde emergirão as figuras.
• deve levar em contas aspectos intrapsíquicos com ênfase maior em aspectos relacionais
• Foco - Linhas mestras de uma compreensão diagnóstica.

Compreensão Diagnóstica baseada em 4 pontos fundamentais proposta por Pinto (2016), para que se possa determinar o foco da psicoterapia de curta duração:

1. O fundo, o estilo de personalidade que se dá sustentação à queixa, ao sintoma; 
2. A figura trazida pelo cliente, sua dor, sua queixa, seu sintoma identificado, o que inclui um cuidadoso olhar para seu ponto de interrupção mais importante no ciclo de contato; 
3. A situação terapêutica, a cada sessão, nos moldes já discutidos anteriormente; 
4. O campo existencial do cliente

Referências: PINTO, Ênio Brito. Psicoterapia de Curta Duração na Abordagem gestáltica elementos para a prática clínica. 3 edição  Summus editorial. São Paulo, 2016.